Bài viết Nhiễm HIV trích trong Chương 5 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học.
Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh
Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai
Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội
TỔNG QUAN NHIỄM HIV
Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV-1) dẫn đến tình trạng nhiễm trùng mạn tính, thường gây tử vong nếu không điều trị. Tình trạng nhiễm virus này có đặc điểm là gây suy giảm miễn dịch tiến triển, có một thời gian thầm lặng trên lâm sàng kéo dài và các nhiễm trùng cơ hội. Điểm đặc biệt của bệnh nhiễm HIV là virus gây nhiễm và nhân lên trong các tế bào bạch cầu lympho T có biểu lộ kháng nguyên CD4 (các bạch cầu lympho trợ giúp-cảm ứng), một thành phần trọng yếu của tính miễn dịch bình thường qua trung gian tế bào. Các khiếm khuyết về mặt chất lượng trong đáp ứng CD4 và số lượng tế bào CD4 ngày càng thiếu hụt làm gia tăng nguy cơ mắc các nhiễm trùng cơ hội như viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci và các u tân sinh như u lympho và ung thư mô liên kết Kaposi. Nhiễm HIV cũng có thể làm rối loạn chức năng tế bào bạch cầu mono, đại thực bào và tế bào bạch cầu lympho B (miễn dịch thể dịch), dễ dẫn đến các nhiễm khuẩn do vi khuẩn có vỏ bọc. Sự tấn công trực tiếp các tế bào CD4 dương tính ở hệ thần kinh trung ương và ngoại biên có thể gây viêm màng não, bệnh thần kinh ngoại vi và sa sút trí tuệ do HIV. Hơn 1 triệu người ở Mỹ và 30 triệu người trên thế giới bị nhiễm HIV. Nếu không điều trị, thời gian trung bình từ khi mắc HIV đến khi có nhiễm trùng cơ hội chỉ điểm AIDS vào khoảng 10 năm, thời gian sống sót sau đó trung bình 1-2 năm. Những khoảng thời gian đó dao động rất nhiều giữa các cá thể, trong đó một số bệnh nhân tiến triển từ nhiễm HIV cấp tính đến tử vong chỉ trong vòng 1 -2 năm, trái lại một số khác không có biểu hiện ức chế miễn dịch do HIV trong vòng > 20 năm sau mắc HIV. Điều trị thuốc chống retrovirus và dự phòng các nhiễm trùng cơ hội đã cải thiện rõ rệt tiên lượng toàn thể của bệnh HIV.
CÁC GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV
Sự lây truyền virus
Nhiễm HIV chủ yếu mắc phải qua giao hợp (hậu môn, âm đạo, hiếm gặp qua đường miệng), phơi nhiễm với máu nhiễm virus (chủ yếu lây truyền qua kim tiêm) hoặc lây truyền từ mẹ sang con (giai đoạn chu sinh). Những hành vi tình dục có nguy cơ lây truyền cao nhất bao gồm người nhận giao hợp qua hậu môn không bảo vệ (đặc biệt là có rách niêm mạc), người nhận giao hợp âm đạo không bảo vệ (nhất là trong kỳ kinh) và giao hợp hậu môn/âm đạo không bảo vệ khi có loét sinh dục (Vd: giang mai sơ phát, Herpes sinh dục, hạ cam). Những hành vi tình dục nguy cơ thấp hơn bao gồm người thực hiện hành vi giao hợp hậu môn/âm đạo và tiếp xúc miệng- bộ phận sinh dục. Nguy cơ lây truyền sau một lần gặp gỡ với nguồn HIV đã được ước tính là 1/150 khi dùng chung kim tiêm, 1/300 khi phơi nhiễm nghề nghiệp qua da, 1/300-1000 khi là người nhận hành vi giao hợp hậu môn (1/500-1250 với người nhận giao hợp âm đạo, 1/1000- 3000 với người thực hiện giao hợp âm đạo và 1/3000 với người thực hiện giao hợp hậu môn). Nguy cơ lây truyền tăng lên theo số lần gặp gỡ và nồng độ HIV RNA huyết tương càng cao thì nguy cơ lây truyền càng lớn. Phương thức lây truyền không ảnh hưởng đến diễn biến tự nhiên của bệnh HIV.
Nhiễm HIV cấp tính (tiên phát)
Nhiễm HIV cấp tính xuất hiện 1-4 tuần sau lây truyền, kèm theo sự nhân lên bùng phát của virus với số lượng CD4 bị tụt giảm. Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện giống như hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân có triệu chứng, nhưng tình trạng này thường bị bỏ qua. Nhiễm HIV cấp tính được khẳng định khi có HIV RNA tăng cao mà không có kháng thể HIV.
Chuyển đảo huyết thanh (Seroconversion)
Xét nghiệm kháng thể HIV dương tính thường xuất hiện trong vòng 4 tuần sau nhiễm virus cấp tính, thời gian này trong hầu hết các trường hợp là trong vòng 6 tháng (với ít ngoại lệ).
Nhiễm HIV không triệu chứng
Kéo dài trong khoảng thời gian không nhất định (trung bình 8-10 năm) đồng thời kèm theo giảm dân số lượng tế bào CD4 và một nồng độ HIV RNA tương đối ổn định (đôi khi được gọi là “điểm ngưỡng” virus [viral”set point”]).
Nhiễm HIV có triệu chứng
Trước đây gọi là “Phức hợp cận AIDS” (“AIDS Related Complex” [ARC]), bao gồm các biểu hiện bệnh nấm Candida miệng (tưa miệng) hoặc âm đạo (dai dẳng, thường gặp hoặc đáp ứng kém với điều trị), loạn sản/ung thư biểu mô cổ tử cung tại chỗ, zona (các đợt tái phát hoặc tác động tới nhiều vùng thần kinh bì), bạch sản dạng lông trong miệng (oral hairy leukoplakia), bệnh thần kinh ngoại vi, ỉa chảy hoặc các triệu chứng thể tạng (Vd: như sốt nhẹ, sụt cân).
Bệnh AIDS
Được xác định khi số lượng tế bào CD4 < 200/mm3, phần trăm tế bào CD4 trong tổng số tế bào lympho < 14% hoặc bị một trong số những nhiễm trùng cơ hội liên quan AIDS. Những nhiễm trùng cơ hội thường gặp bao gồm viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci, viêm màng não do Cryptococcus, viêm phổi do vi khuẩn tái phát, viêm thực quản Candida, bệnh do Toxoplasma hệ thần kinh trung ương, lao và u lympho không Hodgkin. Các chỉ điểm về AIDS khác ở bệnh nhân nhiễm HIV bao gồm bệnh do Candida phế quản, khí quản hoặc phổi; bệnh do nấm Coccidioides lan tỏa/ngoài phổi, bệnh nấm Cryptococcus hoặc bệnh nấm Histoplasma; bệnh do Cryptosporidium hoặc Isospora ruột mạn tính (> 1 tháng); ung thư biểu mô liên kết Kaposi; viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào/quá sản lympho bào ở phổi; nhiễm Mycobacterium (avium nội bào, kansasii, các loài khác) lan tỏa/ngoài phổi; bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (progressive multifocal leukoencephalopathy [PML]); nhiễm khuẩn huyết tái phát do Salmonella; hoặc hội chứng suy mòn do HIV (HIV wasting syndrome).
Bệnh HIV tiến triển (Advanced HIV Disease)
Được chẩn đoán khi số lượng tế bào CD4 < 50/mm3. Hầu hết các tử vong liên quan tới AIDS xảy ra tại thời điểm này. Các nhiễm trùng cơ hội giai đoạn muộn thường gặp là do bệnh nhiễm cytomegalovirus (viêm võng mạc, viêm đại tràng) hoặc nhiễm khuẩn Mycobacterium avium nội bào (MAI) lan tỏa gây nên.
NHIỄM HIV CẤP TÍNH (TIÊN PHÁT)
Mô tả
Tình trạng bệnh lâm sàng cấp tính kết hợp với mắc HIV tiên phát, xảy ra sau lây nhiễm virus từ 1-4 tuần (dao động trong khoảng thời gian từ 6 ngày đến 6 tuần). Các triệu chứng xuất hiện ở 50-90% trường hợp nhưng thường nhầm với cúm, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân hoặc các hội chứng nhiễm virus không đặc hiệu khác. Các triệu chứng nặng hơn có thể có sự tương quan với điểm ngưỡng virus (viral set point) cao hơn và tiến triển bệnh HIV nhanh hơn. Ngay cả khi không được điều trị, hầu hết các bệnh nhân này sẽ hồi phục, tương ứng với tình trạng xuất hiện đáp ứng miễn dịch có hiệu quả một phần và mất những tế bào CD4 mẫn cảm.
Chẩn đoán phân biệt
Bao gồm nhiễm Epstein Barr virus, cytomegalovirus, viêm gan do virus, nhiễm Enterovirus, giang mai thứ phát, bệnh do Toxoplasma, nhiễm HSV với hồng ban da đa dạng, phản ứng thuốc, bệnh Behget, bệnh lupus cấp tính.
c. Các dấu hiệu và triệu chứng thường phản ánh tình trạng lan tràn theo đường máu của virus tới các vị trí lưới bạch huyết và thần kinh:
- Sốt (97%).
- Viêm họng (73%). Điển hình là viêm họng không xuất tiết (khác với nhiễm Epstein-Barr virus thường có xuất tiết).
- Phát ban (77%). Ngoại ban dạng dát sẩn do virus xuất hiện trên mặt và thân mình rất thường gặp, song ban da có thể tác động tới các chi, gan bàn tay và bàn chân.
- Đau khớp/đau cơ (58%).
- Các triệu chứng thần kinh (12%). Đau đầu rất hay gặp. Bệnh lý dây thần kinh, liệt Bell và viêm não-màng não hiếm gặp nhưng có thể tiên đoán kết cục tồi hơn.
- Loét miệng/sinh dục, tưa miệng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, sụt cân.
Các biểu hiện xét nghiệm
1. Công thức bạch cầu: Giảm bạch cầu lympho được tiếp theo bằng tăng bạch cầu lympho (thường gặp). Tăng bạch cầu lympho không điển hình ở các mức độ khác nhau nhưng thường là ở mức độ thấp (khác với nhiễm EBV trong đó tăng bạch cầu lympho không điển hình có thể tới 20-30% hoặc cao hơn). Tình trạng giảm tiểu cầu xảy ra ở một số bệnh nhân.
2. Tăng transaminase máu: Ở một số mà không phải ở tất cả các bệnh nhân.
3. Giảm số lượng tế bào CD4: Có thể hiếm khi giảm thấp tới mức để gây ra các nhiễm trùng cơ hội.
4. Kháng thể HIV: Thường âm tính, mặc dù những đối tượng có triệu chứng nhiễm HIV cấp kéo dài có thể có xét nghiệm kháng thể HIV dương tính nếu được chẩn đoán muộn trong quá trình diễn biến bệnh.
Khẳng định chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính
1. Làm xét nghiệm kháng thể HIV sau khi bệnh nhân chấp thuận (nếu luật sở tại yêu cầu) để loại trừ bị bệnh trước đó.
2. Chỉ định xét nghiệm tải lượng virus (viral load test) (HIV RNA bằng kỹ thuật khuếch đại gen PCR), tốt hơn là sử dụng kỹ thuật khuếch đại gen theo thời gian thực (RT-PCR). HIV RNA khẳng định nhiễm HIV cấp tính trước khi có chuyển đảo huyết thanh. Phần lớn các đối tượng sẽ có HIV RNA rất cao (> 100.000 bản sao/mL). Cần đặt nghi vấn là xét nghiệm dương tính giả nếu HIV RNA thẩp (< 20.000 bản sao/mL). Đối với tất cả các trường hợp có xét nghiệm dương tính, điều quan trọng là phải kiểm tra lại xét nghiệm HIV RNA và kháng thể HIV. Cũng có thể sử dụng kháng nguyên p24 để xác nhận chẩn đoán nhưng kém nhạy hơn so với xét nghiệm HIV RNA theo kỹ thuật PCR.
3. Chỉ định làm các xét nghiệm khác nếu xét nghiệm HIV RNA âm tính: Cho cấy họng tìm các tác nhân gây bệnh vi khuẩn/virus hô hấp, IgM/lgG vỏ protein bên ngoài (Viral Capsid Antigen [VCA]) đối với EBV, IgM/lgG đối với CMV, IgM/lgG đối với HHV-6 (Human Herpesvirus -6) và huyết thanh học chẩn đoán viêm gan nếu thích hợp để xác nhận chẩn đoán đối với các triệu chứng của bệnh nhân.
Xử trí nhiễm HIV cấp tính
1. Bắt đầu điều trị bằng thuốc chống retrovirus: Lý do đằng sau thay đổi này là để điều trị nhiều người nhiễm HIV hơn, bất kể bệnh ở giai đoạn nào, dựa trên những bằng chứng ngày càng nhiều về lợi ích của tiến hành sớm điều trị HIV và để chống lại nguy cơ tiềm ẩn mất kiểm soát sự nhân lên của virus và mất CD4.
2. Tiến hành xét nghiệm kiểu gen HIV kháng thuốc do ngày càng gia tăng tỷ lệ hiện mắc lây truyền các virus kháng thuốc điều trị thuốc chống retrovirus. Xét nghiệm để kháng kiểu gen (genotype resistance test) được ưu tiên áp dụng; có thể bắt đầu tiến hành điều trị thuốc chống retrovirus cho bệnh nhân trong khi chờ kết quả xét nghiệm này.
3. Những lợi ích mà điều trị nhiễm HIV cấp tính có thể mang lại: Những lợi ích có thể có (nhưng chưa được chứng minh) bao gồm thúc đẩy làm hết triệu chứng nhanh hơn, giảm lây nhiễm virus, hạ thấp “điểm ngưỡng” virus học và bảo tồn đáp ứng CD4 đặc hiệu với virus.
TIẾP CẬN CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HIV
Các xét nghiệm kháng thể HIV chuẩn
Phần lớn các bệnh nhân sinh kháng thể HIV trong vòng 6-8 tuần sau phơi nhiễm; một nửa số bệnh nhân sẽ có xét nghiệm kháng thể dương tính trong 3-4 tuần và gắn 100% sẽ phát hiện được kháng thể vào tháng thứ 6.
1. ELISA. Xét nghiệm sàng lọc thông thường. Tất cã các-kết quà dương tính đều phải được khẳng định bằng test Western blot hoặc các xét nghiệm khác đặc hiệu hơn.
2. Western blot. Tiêu chí giải thích kết quả của Trung tâm Phòng ngừa và kiểm soát bệnh dịch Mỹ (CDC): Dương tính: ít nhất có hai vạch sau: p24, gp41, gp160/120; Âm tính: không có vạch nào; Không xác định được: có bất kỳ vạch HIV nào nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn dương tính.
3. Hiệu suất xét nghiệm: Phương pháp chuẩn là sàng lọc bằng ELISA và khẳng định bằng Western blot.
a. ELISA âm tính: Không cần Western blot (ELISA độ nhạy 99,7%, độ đặc hiệu 98,5%). Làm HIV RNA nếu nghi ngờ nhiễm HIV cấp tính.
b. ELISA dương tính: Khẳng định bằng Western blot. Khả năng ELISA và Western blot cùng dương tính giả là cực thấp (< 1/140.000). Không có vạch p31 có thể gợi ý Western blot dương tính giả.
c. ELISA/Western blot ngoài dự kiến: Làm lại xét nghiệm để loại trừ lỗi giấy tờ/máy tính.
4. Western blot không xác định, vấn đề lâm sàng thường gặp, ảnh hưởng đến 4-20% các kết quả xét nghiệm ELISA dương tính. Thường do chỉ có vạch đơn p24 hoặc các vạch khác yếu. Nguyên nhân bao gồm đang chuyển đảo huyết thanh, bệnh HIV tiến triển mất đáp ứng kháng thể, kháng thể phản ứng chéo do có thai, truyền máu, ghép tạng, tự kháng thể của bệnh mạch máu collagen, nhiễm HIV-2, vaccin cúm hoặc được dùng vaccin HIV. Ở những bệnh nhân nguy cơ thấp, kết quả không xác định gần như không bao giờ có nhiễm HIV thực sự. Do đang xảy ra quá trình chuyển đảo huyết thanh nói chung được kết hợp với nồng độ HIV RNA cao, vì vậy tiếp cận được khuyến cáo là chỉ định làm xét nghiệm HIV RNA.
Định lượng HIV RNA huyết tương định (xét nghiệm tải lượng virus HIV)
1. Mô tả: Đo lường lượng HIV RNA trong huyết tương. Xét nghiệm có độ nhạy cao cho phép phát hiện virus ở phần lớn bệnh nhân chưa điều trị thuốc chống virus. Dùng để chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính và phổ biến hơn là để theo dõi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus.
2. Sử dụng xét nghiệm HIV RNA:
a. Khẳng định chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính: HIV RNA cao với xét nghiệm kháng thể HIV âm tính khẳng định nhiễm HIV cấp tính trước khi có chuyển đảo huyết thanh.
b. Có ích trong đánh giá ban đầu nhiễm HIV: Thiết lập HIV RNA nền và cùng với số lượng tế bào CD4 sẽ giúp xác định nên bắt đầu hay trì hoãn điều trị, do HIV RNA có tương quan với tốc độ giảm số lượng tế bào CD4.
c. Theo dõi đáp ứng với điều trị chống virus: Các thay đổi HIV RNA giảm nhanh 2-4 tuần sau khi bắt đầu hoặc thay đổi điều trị thuốc chống retrovirus có hiệu quả, với tình trạng tụt giảm chậm hơn sau đó. Những bệnh nhân có đáp ứng HIV RNA nhiều nhất sẽ có kết cục lâm sàng tốt nhất. Không thay đổi về HIV RNA gợi ý điều trị sẽ không hiệu quả.
d. Ước lượng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội: Đối với những bệnh nhân có cùng số lượng tế bào CD4 thì nguy cơ nhiễm trùng cơ hội cao hơn khi HIV RNA cao hơn.
NGHI NHIỄM HIV
(-): xét nghiệm âm tính; (+); xét nghiệm dương tính.
* Xuất hiện 1-4 tuần sau lấy truyền virus. Phần lớn bệnh nhân cơ hội chứng nhiễm virus (sốt, viêm họng ± phát ban/đau khớp), thường lẫn với cúm và do đó bị bỏ qua.
** HIV RNA trong nhiễm HIV cấp tính sẽ rất cao (thường > 100.000 bản sao/mL).
+ Tất cả xét nghiệm ELISA dương tính phải được khẳng định bằng test Western blot; xét nghiệm này thường được thực hiện tự động ở các phòng xét nghiệm lâm sàng.
++ Có thể là người không tiến triển lâu dài hoặc do lỗi của phòng xét nghiệm.
3. Các xét nghiệm và giải thích kết quả:
a. Xét nghiệm, độ nhạy và khoảng đo lường: Có ba xét nghiệm chính được dùng rộng rãi, trong đó mỗi xét nghiệm đều có ưu và nhược điểm. Bất kỳ xét nghiệm nào cũng có thể được dùng để chẩn đoán nhiêm HIV cấp tính và để hướng dẫn/theo dõi điều trị, nhưng nên dùng cùng một xét nghiệm để theo dõi bệnh nhân dọc theo thời gian.
1. RT-PCR Amplicor (Roche): Độ nhạy = 400 bản sao/mL; khoảng đo lường: 400-750.000 bản sao/mL.
2. RT-PCR Ultrasensitive 1.5 (Roche): Độ nhạy = 50 bản sao/mL; khoảng đo lường: 50-75.000 bản sao/mL.
3. bDNA Versant 3.0 (Bayer): Độ nhạy = 75 bản sao/mL; khoảng đo lường: 50-500.000 bản sao/mL.
b. Mối tương quan giữa HIV RNA và CD4: Xét nghiệm HIV RNA có tương quan nghịch với số lượng tế bào CD4 nhưng không phải hoàn toàn như vậy (Vd: có những bệnh nhân có số lượng CD4 cao song lại có nồng độ HIV RNA tương đối cao và ngược lại). Đối với mỗi giá trị CD4 được biết nồng độ HIV RNA cao hơn sẽ có mối tương quan với sự giảm sút CD4 nhanh hơn. Trong đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus, nói chung các thay đổi HIV RNA diễn ra trước các thay đổi số lượng tế bào CD4.
c. Thay đổi có ý nghĩa mức HIV RNA được định nghĩa là thay đổi ít nhất 2 lần (0,3 log) về RNA virus (có tính đến sự dao động bình thường ở các bệnh nhân ổn định lâm sàng) hoặc 3 lần (0,5 log) khi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus mới (có tính đến sự biến thiên giữa các phòng xét nghiệm và ở trên bệnh nhân). Ví dụ: nếu kết quả HIV RNA = 50.000 bản sao/mL thì phạm vi thay đổi của các giá trị thực có thể gặp = 25.000-100.000 bản sao/mL và giá trị cần để chứng minh hoạt tính kháng retrovirus là < 17.000 bản sao/ mL.
4. Chỉ định xét nghiệm HIV RNA: Thường được thực hiện kết hợp cùng vói đếm số lượng tế bào CD4. Chỉ định để chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính và để đánh giá ban đầu HIV mới chẩn đoán. Cũng được khuyến cáo sau khi bắt đầu điều trị chống virus 2-8 tuần và mỗi 3-4 tháng một lần ở tất cả các bệnh nhân HIV.
5. Khi nào nên tránh làm xét nghiệm HIV RNA:
a. Trong khi có các bệnh cấp tính và tiêm chủng: Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn cấp tính (nhiễm trùng cơ hội, viêm phổi vi khuẩn, thậm chí trong đợt tái phát nhiễm virus Herpes simplex) có thể bị tăng đáng kể nồng độ HIV RNA (> 5 lần) và nồng độ này quay trở lại mức nền sau khi hồi phục 1-2 tháng. Mặc dù các dữ liệu còn mâu thuẫn, song nhiều nghiên cứu cho thấy ít nhất cũng có tăng thoáng qua nồng độ HIV RNA sau tiêm phòng vaccin phòng cúm và các tiêm chủng khác và nồng độ này sẽ trở về mức nền sau 1 -2 tháng.
b. Khi kết quả xét nghiệm sẽ không có tác động gì đến điều trị: Kịch bản thường gặp là ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển song họ không có lựa chọn thuốc chống retrovirus hoặc không thể dung nạp được với điều trị.
c. Như một xét nghiêm sàng lọc đối với nhiễm HIV, ngoại trừ nghi ngờ bệnh nhân bị bệnh HIV cấp tính (tiên phát) trong giai đoạn cửa sổ kháng thể HIV (tức là 3-6 tuần đầu sau khi lây truyền virus).
ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU NHIỄM HIV
Đánh giá lâm sàng
Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng cần tập trung vào các chẩn đoán liên quan tới nhiễm HIV. So sánh với các bệnh nhân không nhiễm HIV, mức độ nặng, tần suất và thời gian bị của những tình trạng này thường gia tăng trong bệnh HIV.
1. Da liễu: Nhiễm Herpes simplex nặng (miệng/ hậu môn-sinh dục); herpes zoster (đặc biệt là các đợt tái phát, tổn thương thần kinh sọ hoặc lan tỏa); u mềm lây (molluscum contagiosum); áp xe tụ cầu; nhiễm nấm móng; sarcoma Kaposi (do nhiễm HHV-8); chấm xuất huyết (do ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn [ITP]); viêm da tiết bã nhờn; vảy nến mới xuất hiện hoặc nặng lên; viêm nang lông mụn mủ tăng bạch cầu ái toan; phát ban da nặng do thuốc (nhất là khi dùng các sulfonamid).
2. Họng miệng: Bệnh nhiễm Candida ở miệng; bạch sản lông ở miệng (do nhiễm virus Epstein-Barr); sarcoma Kaposi (thường gặp nhất ở trên vòm miệng hoặc ở lợi); viêm lợi/viêm quanh răng; hạt cơm; các loét áp- tơ (nhất là ở thực quản/quanh hậu môn).
3. Các triệu chứng thể tạng: Mệt mỏi, sốt, ỉa chảy mạn tính, sụt cân.
4. Bạch huyết: Hạch to toàn thân kéo dài.
5. Các biểu hiện khác: Lao tiến triển (nhất là lao ngoài phổi), u lympho không Hodgkin (nhất là ở hệ thần kinh trung ương); giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu (nhất là ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn) không giải thích được; bệnh cơ; các tình trạng bệnh lý thần kinh khác (bệnh lý dây thần kinh sọ/ngoại biên, hội chứng Guillain-Barre, viêm một dây thần kinh nhiều chỗ (mononeuritis multiplex), viêm màng não vô khuẩn, suy giảm nhận thức).
Các xét nghiệm nền
| Xét nghiệm | Lý do cơ bản |
| Làm nhắc lại xét nghiệm huyết thanh học chẩn đoán HIV (ELISA/ test khẳng định Western blot) | Được chỉ định cho những bệnh nhân không lưu lại được xét nghiệm dương tính trước đó và cho những người “nguy cơ thấp” nhưng có xét nghiệm dương tính (để phát hiện sai sót của máy tính/giấy tờ). Hiện nay làm lại xét nghiệm huyết thanh học kém quan trọng hơn do xét nghiệm HIV RNA cung cấp biện pháp bổ sung thêm để khẳng định nhiễm HIV. |
| Công thức máu với các thành phần bạch cầu, tiểu cầu | Phát hiện giảm các dòng tế bào máu (VD: ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn) gặp trong HIV. Cần tính toán số lượng tế bào CD4. |
| Bộ các xét nghiệm hóa sinh (“SMA 20”) và bộ các xét nghiệm lipid lúc đói | Phát hiện rối loạn chức năng thận và các bất thường điện giải/chức năng gan là các bất thường này có thể đi kèm với HIV và các nhiễm khuẩn liên quan (ví dụ: bệnh thận do HIV, đồng nhiễm HCV). Cung cấp bộ các xét nghiệm lipid nền (nhiều thuốc chống retrovirus có thể có tác động đến lipid). |
| Số lượng tế bào CD4 | Xác định nhu cầu điều trị thuốc chống retrovirus và dự phòng nhiễm trùng cơ hội. Xét nghiệm tốt nhất để xác định nguy cơ nhiễm trùng cơ hội và tiên lượng. |
| Xét nghiệm HIV RNA
(“tải lượng virus”) |
Cung cấp một chỉ điểm về tốc độ tiến triển bệnh HIV. Xác định chỉ định đối với đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus. |
| Test tuberculin da (liều chuẩn 5 đơn vị tuberculin PPD)- Phản ứng Mantoux | Phát hiện nhiễm lao ẩn và tập trung tới các bệnh nhân cần điều trị dự phòng. Test bì làm mất đáp ứng với phản ứng mantoux (Anergỵ skin tests) hiện không còn được chỉ định do có giá trị dự đoán thấp. HIV là đồng yếu tố mạnh nhất gây ra tình trạng phát triển của lao tiến triển. |
| Phiến đồ âm đạo (PAP smear) | Nguy cơ ung thư cổ tử cung ở phụ nữ có HIV dương tính gần như tăng gấp đôi so với nhóm chứng không nhiễm virus. |
| HLA-B*5701 | Cần làm nếu có kế hoạch điều trị bằng abacavir, để đánh giá nguy cơ các phản ứng quá mẫn nặng với abacavir. |
| Huyết thanh chẩn đoán bệnh do Toxoplasma (IgG) | Nhằm phát hiện ra những bệnh nhân có nguy cơ sau này bị bệnh não/hệ thống do Toxoplasma và cần phải dự phòng. Những người có xét nghiệm âm tính cần được tư vấn tránh nhiễm. |
| Huyết thanh chẩn đoán bệnh giang mai (VDRL hoặc RPR) | Nhằm phát hiện tình trạng đồng nhiễm giang mai là bệnh có liên quan về mặt dịch tễ với HIV. Bệnh giang mai có thể tiến triển nặng lên ở bệnh nhân HIV. |
| Huyết thanh chẩn đoán viêm gan C (anti-HCV) | Nhằm phát hiện nhiễm HCV và thường là người mang virus mạn tính. Nếu có thể được, cần làm tiếp xét nghiệm kiểu gen HCV và tải lượng virus HCV. Nếu bệnh nhân có kháng thể âm tính và có nguy cơ cao bị viêm gan, chỉ định xét nghiệm HCV RNA để loại trừ kết quả âm tính giả. |
| Huyết thanh chẩn đoán viêm gan B (HBsAb, HBcAb, HBsAg) | Nhằm phát hiện những bệnh nhân có miễn dịch với viêm gan B (HBsAb) hoặc người mang mạn tính (HBsAg). Nếu tất cả ba xét nghiệm này đều âm tính, có chỉ định vaccin viêm gan B. |
| Sàng lọc thiếu hụt G6PD | Nhằm phát hiện ra các bệnh nhân có nguy cơ bị tan máu liên quan với dapson hoặc primaquin. |
| Huyết thanh chẩn đoán CMV (IgG) | Nhằm phát hiện ra những bệnh nhân cần truyền máu CMV âm tính (CMV-negative blood) hoặc máu đã loại bỏ bạch cầu (leukocyte-depleted blood) nếu họ cần được truyền máu. |
| Huyết thanh chẩn đoán VZV (IgG) | Nhằm phát hiện ra những bệnh nhân có nguy cơ bị thủy đậu và những bệnh nhân cần tránh tiếp xúc với các đối tượng đang bị thủy đậu hoặc zona.
Những bệnh nhân có huyết thanh học âm tính có phơi nhiễm với thủy đậu cần được dùng globulin miễn dịch thủy đậu-zona (VZIG). |
| Xquang ngực | Đôi khi được chỉ định thực hiện trước điều trị như một dữ liệu cơ sở để so sánh sau này. Có thể phát hiện được bệnh u hạt đã lành/các quá trình bệnh khác. Được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có test tuberculin da dương tính. |
Số lượng tế bào CD4 (phân tích dưới nhóm tế bào lympho)
1. Tổng quan. Nhiễm HIV cáp tính có đặc điểm là giảm số lượng tế bào CD4, sau đó các tế bào này tăng lên dần kèm theo sự hồi phục lâm sàng.
Nhiễm HIV mạn tính cho thấy có tình trạng giảm tiến triển số lượng tế bào CD4 khi không điều trị (∼50-80 tế bào/năm), tiếp đó giảm nhanh hơn trong 1-2 năm trước khi xảy ra các nhiễm trùng cơ hội (chẩn đoán chỉ điểm AIDS). Số lượng tế bào vẫn ổn định trong 5-10 năm ở 5% bệnh nhân, trong khi những bệnh nhân khác lại có thể thấy bị giảm nhanh (> 300 tế bào/năm). Do có dao động ở mỗi bệnh nhân và giữa các phòng xét nghiệm, kiểm tra lại các giá trị là hữu ích trước khi ra các quyết định về xử trí.
2. Sử dụng số lượng tế bào CD4
a. Cho biết mức độ ức chế miến dịch để giải thích các triệu chứng/ dấu hiệu.
| Số lượng tế bào CD4 (tế bào/mm3) | Các tình trạng liên quan |
| > 500 | Phần lớn các tình trạng bệnh tương tự như các bệnh được gặp ở bệnh nhân HIV âm tính. Một số tình trạng bệnh này gây tăng nguy cơ nhiễm khuẩn (viêm phổi phế cầu, viêm xoang), zona, lao, các bệnh về da. |
| 200-500* | Nhiễm khuẩn (nhất là viêm phổi phế cầu, viêm xoang), sarcoma da Kaposi, bệnh nấm Candida âm đạo, ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP). |
| 50-200* | Tưa miệng, bạch sản lông ở miệng, các nhiễm trùng cơ hội kinh điển liên quan HIV (ví dụ: viêm phổi P. [carinii]jiroveci, viêm màng não do Cryptococcus, bệnh do Toxoplasma).
Đối với các bệnh nhân được dự phòng, phần lớn nhiễm trùng cơ hội không xuất hiện cho đến khi số lượng tế bào CD4 giảm xuống đáng kể < 100/mm3. |
| < 50* | Các nhiễm trùng cơ hội “giai đoạn cuối” (nhiễm khuẩn M. avium nội bào lan tỏa, viêm võng mạc do CMV), suy mòn liên quan HIV, bệnh của hệ thần kinh (bệnh dây thần kinh, bệnh lý não). |
* Bệnh nhân vẫn có nguy cơ bị tất cả các quá trình bệnh lý được ghi nhận ở những giai đoạn sớm hơn.
b. Được sử dụng để hướng dẫn điều trị. Các hướng dẫn điều trị ủng hộ chọn giá trị CD4 < 500/mm3 làm ngưỡng để bắt đầu điều trị, bất kể mức HIV RNA hay triệu chứng như thế nào. Đối với điều trị dự phòng viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci, bệnh do Toxoplasma, nhiễm khuẩn Mycobacterium avium nội bào (MAI)/ nhiễm cytomegalovirus, số lượng tế bào CD4 200/mm3, < 100/mm3 và < 50/mm3 được sử dụng như các mức ngưỡng tương ứng.
c. Đưa ra một ước tính về nguy cơ nhiễm trùng cơ hội hoặc tử vong. Số lượng tế bào CD4 < 50/mm3 được kết hợp với gia tăng rõ rệt nguy cơ tử vong (trung vị thời gian sống là 1 năm), mặc dù một số bệnh nhân có số lượng CD4 thấp sống được > 3 năm kể cả không điều trị thuốc chống retrovirus. Tiên lượng bị ảnh hưởng mạnh bởi HIV RNA, sự có mặt/tiền sử bị nhiễm trùng cơ hội hoặc u tân sinh, tình trạng thể lực và đáp ứng phục hồi miễn dịch với điều trị thuốc chống retrovirus.
CÁC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI NHIỄM HIV
Bảng Bắt đầu điều trị thuốc chống retrovirus ở bệnh nhân nhiễm HIV-1 theo hướng dẫn DHHS và IAS-USA
| Tình trạng lâm sàng và/hoặc số lượng CD4 | Khuyến cáo |
| Bệnh HIV có triệu chứng | Điều trị bằng thuốc chống retrovirus được khuyến cáo mạnh bất kể số lượng tế bào CD4 là bao nhiêu. |
| Phụ nữ mang thai | |
| HIV-1 RNA >100.000 bản sao/mm3 | |
| Giảm nhanh số lượng tế bào CD4, > 100 tế bào/mm3 mỗi năm | |
| Đồng nhiễm viêm gan B cấp | |
| Đồng nhiễm viêm gan C cấp | |
| Đang có hoặc có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch | |
| Bệnh lý thần kinh liên quan với HIV | |
| Nhiễm HIV tiên phát có triệu chứng | |
| Nguy cơ cao lây truyền HIV thứ phát (ví dụ: các cặp vợ chồng không tương hợp huyết thanh [serodiscordant couples]) | |
| Không có triệu chứng (bất kể số lượng tế bào CD4 là bao nhiêu) | Điều trị thuốc chống retrovirus được khuyến cáo. |
Từ viết tắt: DHHS (Department of Health and Human Services): Bộ Y tế Hoa Kỳ; IAS-USA (International AIDS Society-USA): Hiệp hội quốc tế về bệnh AIDS Hoa Kỳ.
Phỏng theo: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents.
ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG RETROVIRUS
Điều trị thuốc chống retrovirus cho những bệnh nhân chưa từng điều trị theo Hướng dẫn điều trị 2012 của Bộ Y tế Hoa Kỳ (DHHS)
| Phác đồ | Phác đồ được ưu tiên lựa chọn | Phác đồ thay thế | Phác đồ có thể được chấp nhận |
| Dựa trên NNRTI
(1 NNRTI +2 NRTIs) |
Efavirenz (EFV) +
Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) |
Efaviren (EFV) +
Abacavir (ABC) + Lamivudin (3TC) Rilpivirine (RPV) cộng với Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) hoặc Abacavir (ABC) + Lamivudin (3TC) |
Efavirenz (EFV) +
Zidovudine (ZDV) + Lamivudineb (3TC) Nevirapine (NVP) + cộng với Tenofovir (TDF) + Emtricitabine) (FTC) hoặc Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) |
| Dựa trên Pl (1PI + 2 NRTIs) | Atazanavir (ATV)/r +
Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) Darunavir (DRV)/r + Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) |
Atazanavir (ATV)/r+
Abacavir (ABC)+ Lamivudin Darunavir (DRV)/r + Abacavir (ABC) +Lamivudin (3TC) Fosamprenavir (FPV)/r cộng với Abacavir (ABC) +Lamivudin (3TC) hoặc Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) Lopinavir (LPV)/r cộng với Abacavir (ABC) + Lamivudin (3TC) hoặc Tenofovir (TFV) + Emtricitabine |
Atazanavir (ATV) + [Abacavir (ABC) hoặcZidovudine (ZDV))] + Lamivudin (3TC)
Atazanavir (ATV)/r hoặc Darunavir (DRV)/r hoặc Fosamprenavir (FPV)/r hoặc Lopinavir (LPV)/r cộng với Zidovudine (ZDV) + Lamivudin (3TC) |
| Dựa trên INSTI (1 INSTI + 2 NRTls) | Raltegravir (RAL) + Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) | Raltegravir (RAL) + Abacavir (ABC) + Lamivudin (3TC)
Elvitegravir (EVG) + Combicistat (COBI) + Emtricitabine (FTC) + Tenofovir (TDF) |
Rakegravir (RAL) + Zidovudine (ZDV) +Lamivudin (3TC) |
| Dựa trên thuốc đối kháng thụ thể CCR5
(1CCR5 +2NRT1S) |
N/A | N/A | Maraviroc (MVC)
cộng với Zidovudine (ZDV) +Lamivudin (3TC) hoặc Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) hoặc Abacavir (ABC) + Lamivudin (3TC) |
Từ viết tắt: NNRTI (non-nudeoside reverse transcriptase inhibitor): Thuốc ức chế enzym sao chép ngược (reverse transcritase) không phải nucleoside; NRTI (nucleoside reverse transcriptase inhibitor): Thuốc ức chế enzym sao chép ngược (reverse transcriptase) loại nucleoside; PI (Protease Inhibitors): Thuốc ức chế protease, bao gồm: atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir và tipranavir; INSTI (integrase strand transfer inhibitor or integrase inhibitor for HIV-1): Thuốc ức chế chuyển đoạn enzym tích hợp integrase, ví dụ: như raltegravir.
Thuốc ức chế hòa màng virus HIV (HIV fusion inhibitor): ví dụ: enfuvirtide (INN) là thuốc ức chế hòa màng virus HIV, một thuốc đầu tiên thuộc nhóm thuốc chống retrovirus mới được dùng trong điều trị phối hợp để điều trị nhiễm HIV-1. Thuốc được lưu hành trên thị trường dưới tên thương mại Fuzeon (Roche); Thuốc đối kháng thụ thể CCR5 (CCR5 receptor antagonist): (tên thương mại của thuốc sáng chế là Selzentry hoặc Celsentri) là một thuốc chóng retrovirus thuộc nhóm đối kháng thụ thế CCR5 được sử dụng trong điều trị nhiễm HIV. Thuốc cũng được phân loại như một thuốc ức chế gia nhập của virus vào tế bào (an entry inhibitor). Maraviroc là một thuốc thuộc loại ức chế gia nhập của virus vào (entry inhibitor).
Phỏng theo Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents.
Thompson MA, Aberg JA, Cahn p, et al. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection: 2010 Recommendations of the International AIDS Society – USA Panel. JAMA. 304:321- 333, 2010 và Sax PE, Cohen CJ, Kuritzkes DR. HIV Essentials, 5* Edition, Jones & Bartlett, Sudbury, MA, 2012.
Phác đồ điểu trị đối với phụ nữ có thai: LPV/r (dùng 2 lần/ngày) ZDV/3TC được khuyến cáo sử dụng như các thuốc chống retrovirus cho những phụ nữ bị nhiễm HIV trong khi có thai để duy trì sức khỏe và điều trị cho mẹ nhằm làm giảm lây truyền HIV xảy ra ở giai đoạn chu sinh tại Hoa Kỳ.
a. Không nên dùng Efavirenz trong ba tháng đầu thai kỳ hoặc cho những người phụ nữ đang muốn có con hoặc cho những đối tượng không thường xuyên sử dụng các biện pháp tránh thai hiệu quả.
b. Lamivudin có thể thay cho emtricitabine hoặc ngược lại.
c. Không nên dùng Abacavir cho bệnh nhân có xét nghiệm HLA-B*57O1 dương tính và nên dùng một cách thận trọng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch hoặc cho các đối tượng trước khi điều trị có HIV-RNA > 100.000 bản sao/mL.
d. Không nên dùng Nevirapin cho những bệnh nhân bị suy gan từ vừa đến nặng. Không nên dùng cho những phụ nữ có số lượng tế bào CD4 > 250 tế bào/mm3 trước điều trị thuốc chống retrovirus hoặc các nam giới có số lượng tế bào CD4 > 400 tế bào/mm3 trước điều trị thuốc chống retrovirus.
e. Không nên dùng Atazanavir/r cho bệnh nhân cần > 20 mg omprazol mỗi ngày.
f. Nói chung Atazanavir/r được ưu tiên dùng hơn atazanavir. Atazanavir không cần thuốc khởi động tác dụng (unboosted atazanavir) có thể được dùng khi không thể gây khởi động tác dụng bằng ritonavir.
g. Không nên dùng Abacavir cho bệnh nhân xét nghiệm HLA-B*5701 dương tính và nên dùng một cách thận trọng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch hoặc cho các đối tượng trước khi điều trị có HIV-RNA > 100.000 bản sao/mL.
h. Không khuyến cáo dùng Lopinavir/r ngày 1 lần cho bệnh nhân đang mang thai.
Khuyến cáo điều trị ban đầu thuốc chống retrovirus theo Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội quốc tế về bệnh AIDS Hoa Kỳ (IAS-USA)
| Phác đồ được khuyến cáo | Phác đồ thay thế | Bình luận | |
| Dựa trên NNRTI | Efavirenz + Tenofovir + Emtricitabine
Efavirenz + Abacavir + Lamivudin |
Nevirapine +Tenofovir + Emtricitabine
Nevirapine + Abacavir + Lamivudin Rilpivirine +Tenofovir + Emtricitabine Ril pivirine + Abacavir + Lamivudin |
Chỉ dùng Abacavir cho bệnh nhân có nhóm kháng nguyên HLA-B* 5701 âm tính với HIV-1 RNA < 100.000 bản sao/ mL. Tình trạng nhiễm độc gan nặng và phát ban do dùng nevirapine thường xảy ra hơn khi bắt đầu điều trị ở các bệnh nhân nữ có số lượng tế bào CD4 >250/µL và ở các bệnh nhân nam có số lượng tế bào CD4 > 400/µL |
| Dựa trên Pl | Darunavir/r + Tenofovir + Emtricitabine
Atazanavir/r + Tenofovir + Emtricitabine Atazanavir/r + Abacavir + Lamivudin |
Darunavir/r + Abacavir + Lamivudin
Lopinavir/r + Tenofovir + Emtricitabine Lopinavir/r + Abacavir + Lamivudin |
Các Pls thay thế khác bao gồm fosamprenavir/r và saquinavir/r song rất hiếm chỉ định sử dụng các lựa chọn này cho điều trị khởi đầu. |
| Dựa trên InSTI | Raltegravir + Tenofovir + Emtricitabine | Raltegravir + Abacavir + Lamivudin
Elvitegravir + Combicistat + Tenofovir + Emtricitabine |
Raltegravir được dùng 2 lần/ngày
Kinh nghiệm sử dụng đối với elvitegravir/combicistat/tenofovir/ emtricitabine bị hạn chế ở các dữ liệu kéo dài trong vòng 48 tuần. |
Phỏng theo: Thompson MA, Aberg JA, Hoy JF, et al. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection: 2012 recommendations of the International Antiviral Society – USA Panel. JAMA. 308:387-402, 2012 và Sax PE, Cohen CJ, Kuritzkes DR. HIV Essentials, 4th Edition, Jones & Bartlett, Sudbury, MA, 2011.
Từ viết tắt: CCR5: thụ thể chemokine CC 5 [CC chemokine receptor 5]; IAS-USA: Hiệp hội Quốc tế về bệnh AIDS – Hoa Kỳ [International AIDS Society-USA]; INSTI: thuốc ức chế chuyên đoạn enzyme tích hợp [integrase stand transfer inhibitor]; NNRTI: thuốc ức chế enym sao chép ngược không phải nucleoside [non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor); NRTI: thuốc ức chế enzym sao chép ngược loại nucleoside [nucleoside reverse transcriptase inhibitor]; PI: thuốc ức chế protease [protease inhibitor];/r = tăng cường ritonavir.
Lựa chọn điều trị thuốc chống retrovirus tối ưu: Lựa chọn phác đồ điều trị kháng retrovirus tối ưu ban đầu cần phải tính đến hiệu lực kháng virus cùa thuốc, khả năng dung nạp và tính an toàn qua các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Hoa Kỳ (DHHS) và Hiệp hội Quốc tế về bệnh AIDS- Hoa Kỳ (IAS-USA).
THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG RETROVIRUS
| Loại thất bại | Tiếp cận được khuyến cáo | Bình luận |
| Thất bại virus học
Mức độ hạn chế hoặc trung gian trước điều trị |
Đánh giá sự tuân thủ điều trị và khả năng dung nạp với phác đồ điều trị. Làm xét nghiệm kiểu gen để đánh giá tình trạng đề kháng thuốc của virus.
Chọn phác đồ mới dựa trên kết quả xét nghiệm đánh giá tình trạng đề kháng của virus và khả năng dung nạp. |
Thường kết hợp với tình trạng đề kháng của virus ở mức hạn chế hoặc không phát hiện được. Nếu không thấy có tình trạng đề kháng, xem xét làm lại xét nghiệm đánh giá tình trạng đề kháng của virus sau khi dùng lại thuốc chống retrovirus 2-4 tuần. Ngừng các thuốc nhóm ức chế enzym sao chép ngược (reverse transcritase) không phải nucleosid (NNRTI) nếu phát hiện thấy có đề kháng. Nhiều khả năng ức chế được virus nếu bệnh nhân tuân thủ tốt điều trị. |
| Mức độ nhiều trước
điều trị |
Đánh giá sự tuân thủ điều trị và khả năng dung nạp phác đồ điều trị. Làm xét nghiệm đánh giá tình trạng đề kháng thuốc của virus – xem xét đánh giá kiểu hình, “kiểu hình giả lập” hoặc kết hợp kiểu gen-kiểu hình nếu nhiều khả năng bệnh nhân có mức độ đề kháng cao. Làm xét nghiệm tính hướng tế bào của virus (viral tropism) để đánh giá khả năng sử dụng thuốc đối kháng thụ thể CCR5. Lựa chọn phác đồ điều trị mới sử dụng ít nhất 2 thuốc mới có hoạt lực chống virus; nếu không có sẵn 2 thuốc mới có tác dụng để dùng cần tiếp tục duy trì phác đồ “ghìm chân” (“holding” regimen). | Ở những bệnh nhân có tình trạng đề kháng với các thuốc điều trị retrovirus nhóm ức chế enzym sao chép ngược (reverse transcritase) loại nucleosid (NRTI).
Thuốc ức chế enzym sao chép ngược (reverse transcritase) không phải nucleoside (NNRTI) và thuốc ức chế protease (PI), nói chung sử dụng một phác đồ mới phải bao gồm ít nhất: (1) một thuốc từ một nhóm thuốc mới (thuốc ức chế enzyme tích hợp, thuốc đối kháng thụ thể CCR5 hoặc thuốc ức chế hòa màng); (2) một thuốc ức chế protease tăng cường hoạt lực (boosted PI) có hoạt tính đối với virus đề kháng (tipranavir hoặc darunavir); và (3) một hoặc hai thuốc thuộc nhóm ức chế enzym sao chép ngược loại nucleosid (NRTI), mà một trong các thuốc phải là 3TC hoặc FTC. Phác đồ “ghìm chân” luôn cần bao gồm 3TC hoặc FTC cộng với một thuốc ức chế protease (PI) tăng cường hoạt lực; không bao giờ nên dùng thuốc ức chế enzym sao chép ngược (reverse transcritase) không phải nucleosid (NNRTI). |
| HIV RNA có nồng độ thấp (50-1000 bản sao) | Đánh giá về tuân thủ điều trị, tương tác thuốc, bệnh lý gian phát, tiêm chủng gần đây. Tiến hành xét nghiệm lại sau 3-4 tuần. | Đối với một nồng độ virus trong máu mức độ thấp và sau đó không phát hiện được HIV RNA (“blip”) không cần thiết phải thay đổi điều trị. Nếu liên tục phát hiện được HIV RNA ở mức > 500 bản sao/mL, cho làm xét nghiệm đánh giá tình trạng đề kháng như được trình bày ở trên và điều trị tùy theo kết quả. Nếu thường xuyên phát hiện được HIV RNA ở mức 50-500 bản sao/mL, xem xét phác đồ “điều trị tăng cường bằng cách dùng thêm một thuốc nữa”. |
| Thất bại miễn dịch học
HIV RNA ở mức phát hiện được |
Đánh giá tuân thủ điều trị và khả năng dung nạp. Nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị, bắt đầu lại điều trị sau khi đã giải quyết được các rào cản tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân tuân thủ điều trị cần cho làm xét nghiệm đánh giá tình trạng đề kháng và thay đổi điều trị như đã được trình bày ở trên. | Nếu HIV RNA quay về mức trước điều trị thì giải thích hợp lý nhất là bệnh nhân không tuân thủ điều trị. |
| Đã ức chế được HIV RNA | Thăm dò để phát hiện được các tình trạng có khả năng thay đổi được có liên quan với suy giảm đáp ứng của CD4 (nhiễm virus viêm gan C mạn tính, điều trị bằng ZDV, TDF + ddl). Nếu không phát hiện được bất kỳ tình trạng nào có khả năng thay đổi được, cần tiếp tục phác đồ hiện đang dùng cho bệnh nhân. | Tiên lượng đối với các bệnh nhân đã ức chế được HIV RNA song có thất bại miễn dịch học tốt hơn so với những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 tương tự và phát hiện được virus huyết. |
| Thất bại lâm sàng
HIV RNA ở mức phát hiện được |
Điều trị các nhiễm trùng cơ hội bằng thuốc thích hợp. Đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân và khả năng dung nạp với thuốc chống retrovirus. Cho làm xét nghiệm đánh giá tình trạng đề kháng và chọn phác đồ mới dựa trên kết quả xét nghiệm và các lựa chọn điều trị khác | Nhiễm trùng cơ hội trừ hội chứng viêm sau hồi phục miễn dịch (thường xảy ra nhất ở những người không duy trì thuốc chống retrovirus do kém tuân thủ điều trị và/hoặc kém dung nạp với phác đồ điều trị). |
| Đã ức chế được HIV RNA |
Tiếp tục dùng thuốc chống retrovirus hiện đang dùng. Điều trị nhiễm trùng cơ hội bằng các thuốc chống nhiễm trùng thích hợp. Nếu triệu chứng vẫn tồn tại và có khả năng bị hội chứng viêm sau hồi phục miễn dịch (IRIS), dùng bổ sung corticoid. | Nhiều khả năng là xảy ra hội chứng viêm sau hồi phục miễn dịch (IRIS) khi số lượng tế bào CD4 trước điều trị thấp (< 200/mm3); thường khởi phát sau khi bắt đầu dùng một phác đồ mạnh nhiều tuần đến nhiều tháng. Hội chứng này đã được báo cáo với hầu như tất cả các nhiễm trùng cơ hội. Tiến triển lâm sàng thực sự với HIV RNA đã bị ức chế hiếm gặp không được coi là bị hội chứng viêm do hồi phục miễn dịch là một dấu hiệu của thất bại điều trị. |
Thất bại điều trị bằng thuốc chống retrovirus có thể được định nghĩa theo những cách khác nhau như trình bày ở dưới đây. Những nguyên nhân của thất bại điều trị bao gồm tuân thủ không thỏa đáng, có tình trạng kháng thuốc từ trước, phác đồ điều trị phức tạp, tác dụng phụ và dược động học của thuốc chưa đạt tới mức tối ưu.Tất cả những yếu tố này đều có thể dẫn đến sự nhân lên liên tục của virus và tiến triển thành kháng thuốc. Tuân thủ dùng thuốc kém là nguyên nhân thường gặp nhất của thất bại điều trị.
Các loại thất bại điều trị
1. Thất bại virus học: Được định nghĩa nghiêm ngặt nhất là không có khả năng đạt được hoặc duy trì được sự ức chế virus, ở những bệnh nhân chưa từng điều trị, nồng độ HIV RNA sẽ là < 400 bản sao/mL sau 24 tuần hoặc < 50 bản sao/mL sau 48 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị. Sự tái hồi lại virus (virologic rebound) được gặp khi lại phát hiện được HIV RNA sau khi đã có sự ức chế virus ở cả những bệnh nhân chưa từng được điều trị và đã từng được điều trị.
2. Thất bại miễn dịch học: Có thể xẩy ra khi có hoặc không có thất bại virus học và được định nghĩa là số lượng tế bào CD4 không thể tăng được thêm 25-50 tế bào/mm3 so với giá trị trước điều trị trong năm điều trị đầu tiên hoặc là có giảm số lượng tế bào CD4 xuống thấp hơn con số trước điều trị trong khi vẫn đang được điều trị.
3. Thất bại lâm sàng: Là sự xuất hiện hoặc tái xuất hiện các biến cố liên quan với HIV sau ít nhất 3 tháng điều trị thuốc chống retrovirus mạnh, ngoại trừ các biến cố liên quan đến hội chứng phục hồi miễn dịch.
4. Trình tự thường gặp của thất bại điều trị: Thất bại virus học thường xuất hiện trước, sau đó là thất bại miễn dịch học và cuối cùng là tiến triển bệnh về lâm sàng. Những biến cố này có thể cách nhau hàng tháng đến hàng năm và có thể không xuất hiện theo trình tự như vừa được nêu ở tất cả các bệnh nhân.
Mục tiêu điều trị cần đạt sau thất bại virus học: Khi bệnh nhân có HIV
DNA phát hiện được trong quá trình điều trị, nhà lâm sàng cần cố gắng xác định nguyên nhân không đáp ứng và xác định mục tiêu điều trị cần đạt được là ức chế hoàn toàn về mặt virus học (HIV RNA < 50 bản sao/mL). Bên cạnh việc cải thiện kết cục lâm sàng và miễn dịch học, chiến lược này cũng sẽ ngăn ngừa chọn lọc thêm các đột biến đề kháng với thuốc điều trị. Nếu đã giải quyết các vần đề liên quan với tuân thủ thuốc điều trị và khả năng dung nạp với phác đồ điều trị thì cần thay đổi phác đồ điều trị càng sớm càng tốt. Mặt khác, có thể vẫn không đạt được việc đưa giá trị HIV RNA xuống dưới ngưỡng phát hiện ở những bệnh nhân có tiền sử điều trị đã lâu. Mục tiêu chính ở những bệnh nhân này là ức chế được một phần HIV RNA xuống dưới mức trước điều trị để bảo tồn chức năng miễn dịch và ngăn ngừa tiến triển lâm sàng.
c. Xét nghiệm đánh giá tình trạng đề kháng của virus với thuốc điều trị và lựa chọn thuốc điều trị kháng retrovirus mới: Các thử nghiệm xác định kiểu gen tìm đặc điểm trình tự các nucleotide của thành phần enzyme sao chép ngược/protease của virus và phát hiện các đột biến đề kháng liên quan với các thuốc khác nhau. Các thử nghiệm xác định kiểu hình với thử để virus phát triển khi có mặt các thuốc điều trị, nhằm cung cấp một thông số đo lường trực quan hơn về tình trạng đề kháng với thuốc điều trị của virus (tương tự như cách làm đối với vi khuẩn). Khi so sánh với các thử nghiệm kiểu hình, các thử nghiệm kiểu gen cho kết quả nhanh hơn (sau 1 -2 tuần đối với thử nghiệm kiểu gen so với 2-4 tuần đối với thử nghiệm kiểu hình), rẻ tiền hơn (400 đô la so với 1000 đô la) và có ít biến thiên giữa các phòng xét nghiệm hơn. Tuy nhiên, các đột biến không phải lúc nào cũng tương quan với tình trạng đề kháng của virus và kết quả thường khó phiên giải.
DỰ PHÒNG CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HIV
Những bệnh nhân bị bệnh HIV có nguy cơ mắc các biến chứng nhiễm trùng vốn không thấy ở bệnh nhân có miễn dịch khỏe mạnh. Những nhiễm trùng cơ hội này xảy ra một cách tương ứng với mức độ nặng của rối loạn chức năng hệ miễn dịch (được phản ánh bằng giảm số lượng tế bào CD4). Trong khi những nhiễm trùng mắc phải từ cộng đồng (ví dụ: viêm phổi do phế cầu) có thể xuất hiện với bất kỳ số lượng tế bào CD4 nào, các nhiễm trùng cơ hội liên quan HIV “cổ điển” (viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci, bệnh do Toxoplasma, nhiễm nấm Cryptococcus, nhiễm M. avium nội bào lan tỏa, nhiễm cytomegalovirus) chỉ xảy ra khi số lượng tế bào CD4 giảm đáng kể. Cụ thể là hiếm khi gặp viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci ở bệnh nhân HIV có số lượng tế bào CD4 > 200/mm3 và nhiễm CMV với nhiễm khuẩn Mycobacterium avium nội bào lan tỏa xảy ra khi giá trị trung vị của số lượng tế bào CD4 < 50/mm3.
| Nhiễm trùng | Chi định | Can thiệp |
| Viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci | Số lượng CD4 < 200/mm3. | TMP-SMX. |
| Lao (M. tuberculosis) | Phản ứng Mantoux > 5 mm (hiện tại hay trước đây) hoặc tiếp xúc với ca bệnh lao tiến triển. | INH. |
| Nhiễm Toxoplasma | Kháng thể lgG(+) và số lượng CD4 < 100/mm3. | TMP-SMX. |
| Nhiễm Mycobacterium avium nội bào (MAI) | Số lượng CD4 < 50/mm3. | Azithromycin hoặc Clarithromycin. |
| Phế cầu (S. pneumoniae) | Số lượng CD4 > 200/mm3. | Vaccin phế cầu. |
| Viêm gan B (HBV) | Bệnh nhân có thể cảm nhiễm bệnh. | Vaccin viêm gan B. |
| Viêm gan A (HAV) | Nam có hoạt động tình dục đồng tính và lữ khách đến vùng bệnh lưu hành có HCV (+) và HA Ab (-); HCV (-) và HA Ab (-), bệnh gan mạn tính. | Vaccin viêm gan A. |
| Cúm | Tất cả bệnh nhân. | Vaccin cúm hàng năm
Vaccin cúm lợn (H1N1). |
| Nhiễm virus thủy đậu (VZV) | Phơi nhiễm với thủy đậu hoặc zona; không có tiền sử trước đó. | Globulin miễn dịch đối với virus thủy đậu. |
Từ viết tắt: Ab (antibody): kháng thể; HAV (Hepatitis A virus): Virus viêm gan A; HCV (Hepatitis C virus): Virus viêm gan C; VZV (Varicella- zoster virus): Virus thủy đậu.
| Nhiễm trùng | Các chỉ định và điều trị dự phòng | Bình luận |
| Viêm phổi do P.(carinii) jiroveci (PCP) | Chỉ định: CD4 < 200/mm3, tưa miệng, các triệu chứng thể tạng hoặc có tiền sử viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci.
Điều trị dự phòng được ưu tiên lựa chọn: TMP-SMX 1 viên liều kép (DS tablet) (uống) mỗi 24h/lần hoặc 1 viên liều đơn (SS tablet) (uống) mỗi 24h/lần. 1 viên liều kép (DS tablet) (uống) 3 lần x mỗi tuần cũng có hiệu quả, nhưng uống hàng ngày có thể có hiệu quả hơn một chút. Điều trị dự phòng thay thế: Dapson 100mg (uống) mỗi 24h/lần (được hầu hết các thấy thuốc ưu tiên lựa chọn như một thuốc điều trị tuyến 2; thuốc có hiệu quả hơn pentamidin khí dung khi số lượng tế bào CD4 < 100) hoặc Atovaquon 1500 mg (uống) mỗi 24h/lần (hiệu quả tương tự như dapson và pentamidin khí dung; độc tính trên đường tiêu hóa cao hơn so với dapson nhưng ít gây phát ban hơn) hoặc Pentamidin khí dung 300mg qua bộ phun mù Respirgard II một lần mỗi tháng (trước đó cần loại trừ lao phổi tiến triển để tránh lây truyền trong bệnh viện). |
Nếu không dự phòng 80% bệnh nhân AIDS xuất hiện viêm phổi do R (carinii) jiroveci và 60-70% tái phát trong năm đầu sau đợt bệnh đầu tiên. Dự phòng bằng TMP-SMX cũng làm giảm nguy cơ mắc bệnh do Toxoplasma và các nhiễm khuẩn khác có thể gặp. Trong số bệnh nhân trước đó đã từng có phản ứng phụ song không đe dọa tính mạng khi dùng TMP-SMX, 55% có thể thành công khi thử dùng lại thuốc với viên liều đơn (SS tablet) một lần mỗi ngày và 80% có thể dùng lại với liều leo thanh dần bằng cách sử dụng TMP-SMX dạng bào chế cồn ngọt (8 mg TMP + 40 mg SMX/mL) được cho 1 mL x 3 ngày, sau đó 2 mL x 3 ngày rồi 5 mL x 3 ngày, sau đó 1 viên liều đơn (SS) (uống) mỗi 24h/lần. Các phác đồ dùng macrolid điều trị nhiễm khuân Mycobacterium avium nội bào (MAI) (azihromycin, clarithromycin) làm tăng thêm hiệu quả của điều trị dự phòng viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci. Có thể ngừng dự phòng tiên phát và thứ phát nếu số lượng tế bào CD4 tăng > 200 tế bào/mm3 trong thời gian từ 3 tháng trở lên khi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus (tức là có phục hồi miễn dịch). Cần bắt đầu lại điều trị dự phòng nếu số lượng tế bào CD4 giảm < 200/mm3. |
| Bệnh do Toxoplasma |
Chỉ định: CD4 < 100/mm3 với huyết thanh học đối với Toxoplasma (IgG) dương tính. Điều trị dự phòng được ưu tiên lựa chọn: TMP-SMX 1 viên liều kép (DS tablet) (uống) mỗi 24h/lần. Điều trị dự phòng thay thế: Dapson 50 mg (uống) mỗi 24h/lần + pyrimethamin 50mg (uống) hàng tuần + acid folinic 25mg (uống) hàng tuầnhoặcDapson 100 mg/pyrimethamin 50 mg x 2 lần mỗi tuần (không cần dùng acid folinic)hoặcAtovaquon 1500mg (uống) mỗi 24h/lần. |
Tỷ lệ mắc bệnh do Toxoplasma ở bệnh nhân huyết thanh âm tính là quá thấp để cần phải điều trị dự phòng bằng thuốc. Có thể ngừng dự phòng tiên phát nếu số lượng tế bào CD4 tăng > 200 tế bào/mm3 trong ít nhất 3 tháng khi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus. Có thể ngừng dự phòng thứ phát (điều trị duy trì kéo dài) ở những bệnh nhân đáp ứng với điều trị ban đầu, không còn triệu chứng và số lượng tế bào CD4 tăng > 200 tế bào/mm3 trong thời gian từ 6 tháng trở lên khi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus. Cần bắt đầu lại điều trị dự phòng nếu số lượng tế bào CD4 giảm < 200/ mm3. Một số chuyên gia sẽ cho bệnh nhân chụp MRI não như một phần của quá trình đánh giá trước khi ngừng dự phòng thứ phát. |
| M. tuberculosis (Lao) | Chỉ định: Cục sần của test tuberculin da (PPD) ≥ 5 mm hoặc tiền sử có phản ứng mantoux dương tính mà không điều trị trước đó hoặc tiếp xúc gần với một ca bệnh lao tiến triển. Phải loại trừ bệnh lao tiến triển (bắt buộc phải chụp Xquang phổi). Được chỉ định ở bất kỳ số lượng tế bào CD4 nào.
Điều trị dự phòng được ưu tiên lựa chọn: INH 300mg (uống) mỗi 24h/ lần x 9 tháng + pyridoxin 50mg (uống) mỗi 24 giờ x 9 tháng. Điều trị dự phòng thay thế: Rifampicin 600 mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tháng + pyrazinamid 20mg/kg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tháng. Không nên dùng Rifampicin cho bệnh nhân đang uống thuốc điều trị HIV nhóm ức chế protease (PI). |
Xem xét dự phòng cho những bệnh nhân có test tuberculin da âm tính khi xác suất phơi nhiễm lao trước đó > 10% (ví dụ: những bệnh nhân đến từ các nước đang phát triển, người lạm dụng thuốc tiêm chích tĩnh mạch ở một số thành phố của Hoa Kỳ, tù nhân). Tuy nhiên, một thử nghiệm khảo sát chiến lược này ở Hoa Kỳ đã không thấy có lợi ích đối với việc điều trị dự phòng theo kinh nghiệm. Điều trị dự phòng bằng INH làm chậm tiến triển đến AIDS và kéo dài cuộc sống ở quần thể đối tượng người Haiti có test tuberculin da dương tính được điều trị x 6 tháng.
Rifampicin cộng với pyrazinamid x 2 tháng có hiệu quả trong một thử nghiệm lâm sàng đa quốc gia (nhưng kết hợp này có thể làm tăng độc tính đối với gan). Rifabutin có thể dùng thay cho rifampicin trong những phác đồ có rifampicin. |
| Nhiễm khuẩn Mycobacterium avium nội bào (MAI) | Chỉ định: CD4 < 50/mm3.
Điều trị dự phòng được ưu tiên lựa chọn: Azithromycin 1200 mg (uống) 1 lần mỗi tuần (số lượng viên ít nhất, ít tương tác thuốc nhất, có thể tăng hiệu quả cho điều trị dự phòng viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci hoặc Clarithromycin 500mg (uống) mỗi 12h/lần (hiệu quả hơn so với rifabutin; kết hợp với các ưu điểm về tỉ lệ sống sót; tình trạng đề kháng được phát hiện ở một số trường hợp bệnh bùng phát) Điều trị dự phòng thay thế: Rifabutin (ít hiệu quả hơn). |
Ưu tiên dùng macrolid (azithromycin, clarithromycin) hơn so với rifabutin. Ưu tiên lựa chọn azithromycin cho các bệnh nhân đang được điều trị thuốc ức chế protease (ít tương tác thuốc hơn). Có thể ngừng điều trị dự phòng tiên phát nếu số lượng tế bào CD4 tăng > 100 tế bào/mm3 và ức chế được HIV RNA trong ít nhất 3-6 tháng hoặc lâu hơn khi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus. Có thể ngừng điều trị dự phòng thứ phát đối với các trường hợp số lượng tế bào CD4 tăng > 100 tế bào/mm3 x 6 tháng hoặc lâu hơn khi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus nếu bệnh nhân đã hoàn thành 12 tháng điều trị nhiễm khuẩn Mycobacterium avium nội bào và không còn bằng chứng bệnh. Bắt đầu điều trị dự phòng nhiễm khuẩn Mycobacterium avium nội bào (MAI) trở lại trong trường hợp CD4 < 100/mm3. |
| Phế cầu (S. pneumoniae) | Chỉ định: CD4 > 200/mm3
Điều trị dự phòng được ưu tiên lựa chọn. Vaccin polysaccharid phế cầu đa giá (23 valent)*. Tiêm nhắc lại vaccin x 1 sau 5 năm. |
Tỷ lệ mắc bệnh phế cầu xâm lấn cao hơn > 100 lần ở bệnh nhân HIV. Hiệu quả của tiêm phòng vaccin thay đổi qua các nghiên cứu lâm sàng. |
| Cúm (cúm mùa ở người) | Chỉ định: Nói chung được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân.
Điều trị dự phòng được ưu tiên lựa chọn: Vaccin cúm (Vaccin được bào chế từ toàn bộ và một phần virus bất hoạt).* |
Tiêm hàng năm (tốt nhát là trong khoảng thời gian từ tháng 10 đến tháng 1). Một số chuyên gia không cho tiêm vaccin nếu số lượng tế bào CD4 <100/mm3 (đáp ứng kháng thể kém). Vaccin mới được bào chế từ virus sống dùng trong mũi bị chống chỉ định ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch. |
| Viêm gan B (HBV) | Chỉ định: Tất cả bệnh nhân có thể nhiễm virus (kháng thể kháng HBc và kháng nguyên kháng HBs âm tính).
Điều trị dự phòng được ưu tiên lựa chọn. Vaccin viêm gan B ADN tái tổ hợp*. |
Tỷ lệ đáp ứng thấp hơn so với nhóm chứng HIV âm tính. Tiêm lại cả loạt nếu không đáp ứng, nhất là khi CD4 thấp trong loạt tiêm khởi đầu và hiện tại số lượng CD4 tăng lên. |
| Viêm gan A (HAV) | Chỉ định: Tất cả bệnh nhân có thể nhiễm virus đồng thời cũng là đối tượng có thể nhiễm virus viêm gan C; nam có hoạt động tình dục đồng tính huyết thanh âm tính dễ nhiễm virus viêm gan A hoặc các khách du lịch đến vùng có bệnh lưu hành; bệnh gan mạn tính; người dùng ma túy bất hợp pháp.
Điều trị dự phòng được ưu tiên lựa chọn: Vaccin viêm gan A* |
Tỷ lệ đáp ứng thấp hơn so với nhóm chứng HIV âm tính. |
| Sởi, Quai bị, Rubella | Chỉ định: Những bệnh nhân sinh sau năm 1957 và chưa bao giờ tiêm vaccin; những bệnh nhân tiêm vaccin trong những năm 1963-1967.
Điều trị dự phòng được ưu tiên lựa chọn: Vaccin Sởi – Quai bị – Rubella (MMR)* |
Một trường hợp duy nhất bị viêm phổi do chủng sởi trong vaccin ở người lớn bị suy giảm miễn dịch nặng sau khi tiêm vaccin phòng Sởi-Quai bị-Rubella. Vì vậy vaccin bị chống chỉ định ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (CD4 < 200). |
| H. influenzae | Chỉ định: Nói chung không khuyến cáo cho người lớn.
Điều trị dự phòng được ưu tiên lựa chọn: Vaccin polysaccharid H. influenzae typ B*. |
Tỷ lệ mắc bệnh H. influenzae tăng ở bệnh nhân HIV nhưng 65% được gây ra do các chủng virus cúm không phải typ B. Chưa rõ là vaccin có tác dụng bảo vệ hay không. |
| Vaccin cho người đi du lịch* | Chỉ định: Đi du lịch tới vùng có bệnh lưu hành. | Tất cả được coi là an toàn ngoại trừ các vaccin virus sống như bại liệt uống, sốt vàng và thương hàn uống bào chế bằng vi khuẩn sống. |
* Cùng liều như khi dùng cho người bình thường. Nếu có thể, tiêm vaccin sớm ở giai đoạn đầu nhiễm HlV khi hệ miễn dịch có thể vẫn còn có đáp ứng. Nếu không tiêm được sớm vaccin, để tăng cơ may có được đáp ứng ở bệnh nhân bị bệnh HIV tiến triển, có thể dùng vaccin sau 6- 12 tháng điều trị thuốc chống retrovirus hiệu quả. Nên cho vaccin khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng, không có bệnh cấp tính (ví dụ: cho dùng trong lần khám thường quy hơn là trong thời gian nằm viện do nhiễm trùng cơ hội). Các vaccin sống (ví dụ: bại liệt uống, thương hàn uống, sốt vàng) nói chung bị chống chỉ định nhưng vaccin sởi được dung nạp tốt ở trẻ em và vaccin dự phòng Sởi-Quai bị-Rubella (MMR) được khuyến cáo cho người lớn như đã trình bày ở trên.
ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HIV
Các phác đồ điều trị thuốc chống retrovirus (ART) và điều trị dự phòng kháng sinh đặc hiệu đã giúp làm giảm đáng kể các nhiễm trùng cơ hội liên quan với HIV. Ngày nay, các nhiễm trùng cơ hội xuất hiện chủ yếu ở những bệnh nhân chưa được điều trị thuốc chống retrovirus (do nhiễm HIV chưa được chẩn đoán hoặc bệnh nhân không chấp nhận điều trị) hoặc trong giai đoạn sau khi bắt đầu điều trị thuốc chống retrovirus (do thiếu sự phục hồi miễn dịch hoặc từ đáp ứng viêm của một vật chủ vốn trước đó chưa có). Mặc dù có tỷ lệ thất bại cao về virus học trong thực hành lâm sàng, tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc chống retrovirus vẫn còn thấp, điều này có thể được giải thích là do bệnh nhân vẫn tiếp tục có đáp ứng miễn dịch cho dù bị thất bại về virus học, một hiện tượng có thể được kết nối với tình trạng suy giảm “sức khỏe” (“độc lực”) của các chủng HIV đề kháng thuốc. Đối với những bệnh nhân đang hoặc dùng không liên tục điều trị thuốc chống retrovirus, số lượng tuyệt đối tế bào CD4 cung cấp một chỉ dấu tốt nhất cho nguy cơ nhiễm trùng cơ hội.
CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI ĐƯỜNG HÔ HẤP
Bệnh do nấm Aspergillus xâm lấn phổi
| Tác nhân gây bệnh | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Aspergillus fumigatus
(hiếm khi do các loài nấm khác) |
Voriconazol 400mg (TM hoặc uống) mỗi 12h/lần x 2 ngày, sau đó 200mg (TM hoặc uống) mỗi 12h/lần cho đến khi chữa khỏi (điển hình 6-18 tháng). | Amphotericin B 1 mg/kg (TM) mỗi 24h/ lần cho đến khi dùng đến tổng liều 2-3 g (thời gian điều trị tối ưu còn chưa được xác định rõ).
hoặc Amphotericin dạng bào chế kết hợp với lipid (Abelcet hoặc Ambisome) 5 mg/kg/ ngày (TM) cho đến khi chữa khỏi bệnh. |
Biểu hiện lâm sàng: Đau ngực kiểu màng phổi, ho máu, ho ở bệnh nhân có bệnh HIV tiến triển. Các yếu tố nguy cơ bổ sung bao gồm giảm bạch cầu trung tính và sử dụng corticoid.
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng soi phế quản có sinh thiết/nuôi cấy. Đôi khi cần sinh thiết phổi mở (thường là phẫu thuật nội soi lồng ngực có video trợ giúp). Hình ảnh điện quang bao gồm hình hang, nốt, đôi khi đông đặc thành ổ. Lan rộng tới hệ thần kinh trung ương có thể xảy ra và được biểu hiện bằng các thiếu sót thần kinh khu trú.
Lưu ý: Cấy đờm dương tính với Aspergillus trong bệnh HIV tiến triển cần được nâng mức cảnh giác về khả năng có nhiễm trùng.
Xem xét điều trị: Nếu có thể, cần giảm/ngừng corticosteroid. Nếu có tình trạng giảm bạch cấu trung tính, cần điều trị bằng yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (granulocyte-colony stimulating factor [G-CSF]) để đạt được số lượng tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính > 1000/mm3. Không có đủ dữ liệu để khuyến cáo điều trị ức chế hoặc duy trì lâu dài.
Tiên lượng: Tồi trừ khi có thể điều chỉnh được tình trạng khiếm khuyết miễn dịch.
Viêm phổi do vi khuẩn
| Tác nhân gây bệnh thường gặp | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Bình luận |
| Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) (thường gặp nhất)
Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa |
Đơn trị liệu với
Levofloxacin 750mg (uống/TM) mỗi 24 giờ hoặc Moxifloxacin 400mg (uống/TM) mỗi 24h/ lần x 7-14 ngày, tùy thuộc vào mức độ nặng hoặc điều trị kết hợp với Ceftriaxon 1-2 g (TM) mỗi 24h/lần (hoặc Cefotaxim 1g [TM] mỗi 8h/lần) cộng với Azithromycin 500g mỗi 24h/lần x 7-14 ngày. |
Đối với tình trạng suy giảm miễn dịch nặng (CD4 < 100/mm3), giảm bạch cầu trung tính hoặc tiến sử nhiễm Pseudomonas trước đó, mở rộng mức bao phủ đến P. aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm khác bằng cách phối hợp thêm Ceftazidim 1 g (TM) mỗi 8h/lần hoặc Cefepime 1g (TM) mỗi 12h/lần hoặc Ciprofloxacin 750mg (uống) mỗi 12h/lần hoặc 400mg (TM) mỗi 8h/lần. |
Biểu hiện lâm sàng: Những bệnh nhân nhiễm HIV bị viêm phổi vi khuẩn được biểu hiện tương tự như những bệnh nhân không bị HIV, với tình trạng bệnh tương đối cấp tính (qua nhiều ngày) và tình trạng này thường kết hợp với rét run, đau ngực kiểu màng phổi và đờm mủ. Những bệnh nhân có tình trạng bệnh qua trong nhiều tuần cho đến nhiều tháng sẽ nhiều khả năng bị viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci, lao hoặc nhiễm nấm. Do viêm phổi vi khuẩn có thể xảy ra ở bất kỳ số lượng tế bào CD4 nào, nhiễm trùng này
thường là triệu chứng biểu hiện của bệnh HIV, thúc đẩy việc xét nghiệm và chẩn đoán HIV.
Xem xét chẩn đoán: Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, sau đó là Haemophilus influenzae. Hiếm gặp các tác nhân gây bệnh viêm phổi không điển hình (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae), kể cả khi mở rộng các xét nghiệm thăm dò thêm. Thâm nhiễm thùy trên phim Xquang phổi là một yếu tố dự đoán thêm cho viêm phổi vi khuẩn, cán tiến hành cấy máu do bệnh nhân HIV có sự gia tăng tỷ lệ bị nhiễm khuẩn huyết khi so sánh với những bệnh nhân không bị nhiễm HIV.
Lưu ý: Nhuộm Gram và cấy đờm nói chung chỉ hữu ích nếu bệnh phẩm được làm trước khi bắt đầu dùng kháng sinh và chỉ khi có một tác nhân gây bệnh duy nhất chiếm ưu thế. Những bệnh nhân HIV bị viêm phổi vi khuẩn có thể hiếm khi có thêm một nhiễm trùng cơ hội bán cấp xảy ra đồng thời ví dụ: như viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci hoặc lao.
Xem xét điều trị: Ngay khi có cải thiện, chuyển sang điều trị đường uống nói chung là an toàn. Những bệnh nhân có bệnh HIV tiến triển là các đối tượng có nguy cơ cao hơn bị viêm phổi nhiễm khuẩn huyết (bacteremic pneumonia) do trực khuẩn Gram âm và nên điều trị bao vây theo kinh nghiệm đối với tình trạng này.
Tiên lượng: Đáp ứng với chung tương đối tốt.
Bạn đọc xem thêm: Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Viêm phổi Pneumocystis (cariniì) jiroveci (viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci)
| Phân loại bệnh | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Bệnh nặng (pO2 < 70 mmHg, gradient oxy động mạch- phế nang [A-a gradient] > 35) | TMP-SMX (5mg/kg TMP) (TM) mỗi 6h/lần x 21 ngày
cộng với Prednison 40mg (uống) mỗi 12h/lần vào ngày 1-5, sau đó 40 mg (uống) mỗi 24h/ lần vào ngày 6-10, sau đó 20mg (uống) mỗi 24h/lần vào ngày 11-21. Có thể thay methỵlprednisolon (TM) với liều bằng 75% liều prednison. |
Pentamidin 4mg/kg (TM) mỗi 24h/lần (truyền trong > 60 phút) x 21 ngày cộng với prednison x 21 ngày. (Giảm liều pentamidin xuống 3mg/kg [TM] mỗi 24h/lần có thể làm giảm độc tính)
hoặc Primaquin 30mg (uống) mỗi 24h/lần x 21 ngày cộng với clindamycin 600mg (uống) mỗi 8h/lần x 21 ngày. |
| Bệnh nhẹ hoặc trung bình (pO2 > 70 mmHg, gradient oxy động mạch- phế nang [A-a gradient] < 35) | TMP-SMX 2 viên hàm lượng kép (DS tablets) (uống) mỗi 6h/lần x 21 ngày. | Dapson 100 mg (uống) mỗi 24h/ lần x 21 ngày cộng với TMP 5mg/kg (uống) mỗi 8h/lần x 21 ngày
hoặc Primaquin 30mg (uống) mỗi 24h/lần x 21 ngày cộng với clindamycin 600mg (uống) mỗi 8h/lần x 21 ngày hoặc Atovaquone 750mg (uống) 12h/ lần (với thức ăn) x 21 ngày. |
Biểu hiện lâm sàng: Sốt, ho, khó thở, bệnh thường biểu hiện âm thầm. Khám thực thể thường bình thường. Xquang phổi thay đổi, nhưng thường thấy có hình ảnh tổn thương kẽ lan tỏa. Tăng nồng độ LDH/tăng (β-glucan và giảm độ bão hòa oxy khi vận động thể lực gợi ý nhiều đến viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci.
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nhuộm miễn dịch huỳnh quang mẫu đờm kích thích hoặc bệnh phẩm soi phế quản. Kiểm tra khí máu nếu độ bão hòa oxy bất thường hoặc có tăng tần số thở.
Lưu ý: Thường thấy các triệu chứng tiến triển tồi đi nhẹ sau khi bắt đầu điều trị, nhất là nếu không điều trị corticosteroid. Không được bỏ sót viêm phổi do vi khuẩn chồng thêm vào hoặc các nhiễm trùng thứ phát khác, nhất là trong khi đang dùng pentamidin. Những bệnh nhân điều trị dự phòng viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci bằng các thuốc được chọn hạng hai, nhất là pentamidin khí dung, có thể có các biểu hiện Xquang phổi không điển hình bao gồm thâm nhiễm vùng đỉnh; có nhiều nang thành mỏng; tràn dịch màng phổi; tràn khí màng phổi hoặc có một/nhiều nốt ở phổi.
Xem xét điều trị: Có thể điều trị ngoại trú khi bệnh nhẹ nhưng chỉ khi đảm bảo bệnh nhân được theo dõi sát. Các phản ứng bất lợi đối với TMP-SMX (phát ban, sốt, triệu chứng tiêu hóa, viêm gan, tăng kali máu, giảm bạch cầu, thiếu máu huyết tán) xảy ra ở 25-50% các bệnh nhân, nhiều bệnh nhân trong số này sẽ phải dùng phác đồ với các thuốc được chọn hàng thứ hai để điều trị cho đủ liệu trình (Vd: trimethoprim- dapson hoặc atovaquone). Trừ khi có các phản ứng bất lợi đặc biệt nặng với TMP- SMX (ví dụ: hội chứng Stevens-Johnson hoặc vấn đề đe dọa tính mạng khác), có thể xem xét dùng TMP-SMX để điều trị dự phòng viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroved, do dự phòng cần liều thấp hơn nhiều (chỉ bằng 10-15% liều điều trị). Những bệnh nhân đang được điều trị viêm phổi nặng do Pneumocystis (carinii) jiroveci bằng TMP-SMX song không thấy cải thiện sau 1 tuần có thể chuyển sang dùng pentamidin, mặc dù không có dữ liệu tiến cứu khẳng định cách tiếp cận này. Nói chung, những bệnh nhân đang điều trị thuốc chống retrovirus khi viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci xuất hiện nên tiếp tục điều trị họ đang sử dụng do điều trị thuốc chống retrovirus không liên tục có thể dẫn đến đề kháng thuốc. Đối với những bệnh nhân HIV mới được chẩn đoán hoặc chưa từng dùng thuốc chống retrovirus, có thể hoàn tất điều trị viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci trước khi bắt đầu điều trị thuốc chống retrovirus. Nên giảm dần liều steroid chứ không ngừng đột ngột. Dùng bổ sung steroid sẽ làm tăng nguy cơ bị tưa miệng/nhiễm trùng Herpes simplex nhưng có lẽ không làm tăng nguy cơ bị nhiễm cytomegalovirus, lao hoặc nhiễm nấm lan tỏa.
Tiên lượng: Thường đáp ứng với điều trị. Các yếu tố tiên lượng bất lợi bao gồm tăng gradient nồng độ oxy máu động mạch-phế nang, giảm nồng độ oxy máu, tăng LDH.
Lao phổi (đối với những chủng trực khuẩn lao phân lập được nhạy với INH và rifampin)
| Tác nhân gây bệnh | Bệnh nhân KHÔNG dùng thuốc ức chế protease (PI) hoặc thuốc ức chế enzym sao chép ngược (reverse transcritase) không phải nudeosid (NNRTI) | Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế protease (PI) hoặc thuốc ức chế enzym sao chép ngược (reverse transcritase) không phải nucleosid (NNRTI) |
| Mycobacterium tuberculosis (Lao) |
Giai đoan khởi đầu (8 tuần) INH 300mg (uống) mỗi 24h/lầncộng vớiRifampin 600mg (uống) mỗi 24h/lầncộng vớiPyrazinamid (PZA) 25 mg/kg (uống) mỗi 24h/lầncộng vớiEthambutol (EMB) 15-20 mg/kg (uống) mỗi 24h/lần.Giai đoan kéo dài (18 tuần) INH 300 mg (uống) mỗi 24h/lầncộng vớiRifampin 600mg (uống) mỗi 24h/lần. |
Giai đoạn khởi đầu (8 tuần) INH 300mg (uống) mỗi 24h/lầncộng vớiRifabutin*cộng vớiPZA 25 mg/kg (uống) mỗi 24h/lầncộng vớiEMB 15mg/kg (uống) mỗi 24h/lần x 8 tuần.Giai đoạn kéo dài (18 tuàan) INH 300mg (uống) mỗi 24h/lầncộng vớiRifabutin* |
Biểu hiện lâm sàng: Có thể biểu hiện không điển hình. Những bệnh nhân HIV có số lượng tế bào CD4 cao (> 500/mm3) có nhiều khả năng sẽ có biểu hiện phổi điển hình, song những bệnh nhân có bệnh HIV tiến triển có thể có hình ảnh tổn thương kẽ lan tỏa, hạch rốn phổi to hoặc Xquang phổi bình thường. Test tuberculin da (phản ứng Mantoux) hữu ích nếu dương tính nhưng không đáng tin cậy nếu âm tính do tình trạng mất đáp ứng miễn dịch.
Xem xét chẩn đoán: Ở nhiều vùng đô thị, lao là một trong các bệnh lý hô hấp liên quan HIV thường gặp nhất, ở những vùng khác, lao liên quan HIV không thường xuyên xảy ra ngoại trừ ở những người nhập cư hoặc những bệnh nhân đến từ những vùng có bệnh lao lưu hành cao. Luôn duy trì thái độ nghi vấn cao độ về khả năng bị lao ở bệnh nhân HIV có tình trạng sốt/thâm nhiễm phổi chưa rõ nguyên nhân.
Lưu ý: Lao ngoài phổi và lao phổi thường cùng tồn tại, nhất là trong bệnh HIV tiến triển.
Xem xét điều trị: Điều trị bằng phác đồ được giám sát trực tiếp (DOT) được khuyến cáo mạnh cho tất cả các bệnh nhân HIV. Nếu bệnh nhân có bệnh tạo hang hoặc cấy đờm dương tính hoặc không có đáp ứng lâm sàng sau 2 tháng điều trị, tổng thời gian điều trị cần phải tăng lên thành 9 tháng. Nếu transaminase gan tăng cao (AST > 3 lần bình thường) trước khi bắt đầu điều trị, các lựa chọn điều trị bao gồm: (1) điều trị chuẩn và theo dõi thường xuyên; (2) rifamycin (rifampin hoặc rifabutin) + Ethambutol (EMB) + pyrazinamid (PZA) trong 6 tháng hoặc (3) INH + rifamycin + EMB trong 2 tháng, sau đó INH + rifamycin trong 7 tháng. Không khuyến cáo áp dụng phác đồ rifapentine dùng một lần mỗi tuần cho bệnh nhân HIV. Hội chứng viêm sau phục hồi miễn dịch (IRIS) không quá nặng nề có thể được điều trị bằng các thuốc chống viêm không steroid; những trường hợp nặng cần điều trị bằng corticosteroid. Trong tất cả các trường hợp có biểu hiện hội chứng viêm sau phục hồi miễn dịch (IRIS), cần tiếp tục điều trị thuốc chống retrovirus nếu có thể được. Theo dõi cẩn thận các dấu hiệu ngộ độc rifabutin (đau khớp, viêm màng mạch nho, giảm bạch cầu).
Tiên lượng: Thường đáp ứng với điều trị. Tỷ lệ tái phát liên quan đến mức độ ức chế miễn dịch và nguy cơ phơi nhiễm với trực khuẩn lao tại địa phương của bệnh nhân.
CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI Ở HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
Viêm võng mạc do cytomegalovirus
| Điều trị được ưu tiên chọn, Thời gian điều trị, Điều trị duy trì dài ngày | Điều trị thay thế | Các lựa chọn/vấn để khác |
| Điều trị được ưu tiên lựa chọn đối với viêm võng mạc do cytomegalovirus.
Đối với những tổn thương đe dọa thị lực ngay lập tức Ganciclovir mảnh cấy nội nhãn + valgancidovir 900mg (uống) mỗi 12h/lần trong 14-21 ngày, sau đó mỗi 24h/lần hàng ngày) Có thể dùng một liều ganciclovir dung dịch kính ngay sau khi chẩn đoán cho đến khi có thể đặt được mảnh cấy ganciclovir. Đối với những tổn thương nhỏ ngoại vi Valgancidovir 900mg (uống) mỗi 12h/lần x 14-21 ngày, sau đó 900mg (uống) mỗi 24h/lần. |
Điều trị thay thế đối với viêm võng mạc do cytomegalovirus
Ganciclovir 5mg/kg (TM) mỗi 12 giờ x 14-21 ngày, sau đó 5mg/kg (TM) mỗi 24h/lần. hoặc Ganciclovir 5 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 14-21 ngày, sau đó valgancidovir 900mg (uống) mỗi 24h/lần. hoặc Foscamet 60mg/kg (TM) mỗi 8h/lần hoặc 90 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 14-21 ngày, sau đó 90-120 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần. hoặc Cidofovir 5mg/kg (TM) mỗi tuần x 2 tuần, sau đó 5mg/kg (TM) cách tuần + bồi phụ nước bằng dung dịch muối trước và sau điều trị cộng với probenecid 2g (uống) 3 giờ trước liều, sau đó 1 g (uống) 2 giờ sau liều và 1 g (uống) 8 giờ sau liều (tổng 4 g). Ghi chú: Nên tránh phác đồ này ở những bệnh nhân dị ứng với sulfamid do quá mẫn chéo với probenecid. |
Lựa chọn điều trị ban đầu đối với viêm võng mạc do cytomegalovirus cần điều chỉnh tùy từng cá nhân, dựa trên vị trí và mức độ nặng của tổn thương, mức độ suy giảm miễn dịch và các yếu tố khác như các thuốc dùng đồng thời và khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Điều trị khởi đầu ở các bệnh nhân bị viêm võng mạc, viêm thực quản, viêm đại tràng và viêm phổi do cytomegalovirus cần bao gồm cả việc bắt đầu và tối ưu hóa điều trị thuốc chống retrovirus. Ở những bệnh nhân bị bệnh thần kinh do cytomegalovirus, tình trạng bệnh khu trú có thể xảy ra do hội chứng viêm sau hồi phục miễn dịch (IRIS), có thể cẩn thận trì hoãn tạm thời việc bắt đầu điều trị thuốc chống retrovirus cho đến khi có cải thiện lâm sàng. Có thể ngừng điều trị duy trì viêm võng mạc do cytomegalovirus một cách an toàn ở những bệnh nhân có bệnh không trong giai đoạn hoạt động và số lượng CD4 + liên tục ổn định (> 100 tế bào/mm3 trong ≥ 3-6 tháng); nên hội chẩn với thầy thuốc chuyên khoa mắt Những bệnh nhân bị viêm võng mạc do cytomegalovirus đã ngừng điều trị duy trì nên được khám mắt thường xuyên, tốt nhất là 3 tháng một lần để phát hiện sớm tình trạng tái phát hoặc viêm màng mạch nho sau phục hồi miễn dịch (immune recovery uveiitis [IRU]). Viêm màng mạch nho sau hồi phục miễn dịch (IRU) có thể xuất hiện trong bối cảnh bệnh nhân phục hồi miễn dịch. Điều trị đối với viêm màng mạch nho sau hồi phục miễn dịch: tiêm corticosteroid quanh nhãn cầu hoặc liệu trình steroid toàn thân ngắn ngày. |
| Điều trị duy trì kéo dài (dự phòng thứ phát) được ưu tiên lựa chọn đối với viêm võng mạc do cytomegalovirus
Valgancidovir 900mg (uống) hàng ngày hoặc Gancidovir cấy (có thể được thay sau 6-8 tháng nếu số lượng tế bào CD4 + vẫn < 100 tế bào/µL) + valgancidovir 900mg (uống) mỗi 24 giờ cho đến khi phục hồi miễn dịch. |
Điều trị duy trì kéo dài (dự phòng thứ phát) thay thế đối với viêm võng mạc do cytomegalovirus
Ganciclovir 5mg/kg TM 5-7 lần mỗi tuần hoặc Foscamet 90-120mg/kg (TM) mỗi 24h/lần hoặc Odofovir 5mg/kg (TM) cách tuần + bồi phụ nước bằng dung dịch nước muối và probened. |
Viêm não do cytomegalovirus
| Tác nhân gây bệnh | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Cytomegalovirus (CMV) | Điều trị cấp tính Ganciclovir (GCV) 5 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần cho đến khi cải thiện triệu chứng (thường > 3 tuần). Đối với những trường hợp nặng, xem xét điều trị cấp tính bằng Ganciclovir 5mg/kg (TM) mỗi 12h/lần cộng với Foscarnet 90mg/kg (TM) mỗi 24h/lần cho đến khi có cải thiện. Tiếp theo bằng điều trị ức chế virus suốt đời Valganciclovir 900mg (uống) mỗi 24h/lần. | Điều trị cấp tính Foscarnet 60mg/kg (TM) mỗi 8h/lần hoặc 90mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 3 tuần. Tiếp theo bằng điều trị ức chế suốt đời Valganciclovir 900mg (uống) mỗi 24h/lần. |
Viêm võng mạc CMV
Biểu hiện lâm sàng: Nhìn mờ, ám điểm, thường gặp thị trường bị cắt hẹp lại. Thường hai bên, ngay cả khi triệu chứng ban đầu ở một bên.
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng tình trạng viêm võng mạc xuất huyết đặc trưng (súp cà chua và sữa) khi soi đáy mắt. Hội chẩn chuyên khoa mắt đối với những trường hợp nghi ngờ.
Lưu ý: Có thể xuất hiện viêm dịch kính khi phục hồi miễn dịch sau khi bắt đầu điều trị thuốc chống retrovirus.
Xem xét điều trị: Valganciclovir dùng đường uống là lựa chọn ưu tiên cho điều trị ban đầu và điều trị duy trì. Cần điều trị duy trì suốt đời đối với viêm võng mạc do cytomegalovirus khi số lượng tế bào CD4 <100/mm3 nhưng có thể ngừng nếu số lượng tế bào CD4 tăng lên > 100-150/mm3 trong ít nhất 6 tháng khi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus (cần hội chẩn với thầy thuốc chuyên khoa mắt). Các bệnh nhân bị viêm võng mạc do cytomegalovirus ngừng điều trị cần được khám mắt thường xuyên để theo dõi tái phát. Tấm ganciclovir cấy nội nhãn có thể cần phải thay sau 6-8 tháng cho những bệnh nhân vẫn bị suy giảm miễn dịch với số lượng tế bào CD4 < 100-150/mm3. Viêm màng mạch nho khi phục hồi miễn dịch (IRU) có thể xuất hiện trong bệnh cảnh phục hồi miễn dịch nhờ điều trị bằng thuốc chống retrovirus và do bác sĩ chuyên khoa mắt điều trị bằng tiềm corticosteroid quanh nhãn cầu, đôi khi cần phải dùng corticosteroid toàn thân.
Tiên lượng: Đáp ứng ban đầu tốt với điều trị. Tỷ lệ tái phát cao trừ khi điều trị thuốc chống retrovirus cải thiện được số lượng tế bào CD4.
Viêm não do cytomegalovirus
Biểu hiện lâm sàng: Viêm não được biểu hiện bỗng sốt, thay đổi tình trạng tinh thần và đau đầu tiến triển trong 1 -2 tuần. Hiếm khi có dấu hiệu kích thích màng não. Viêm não do cytomegalovirus xảy ra trong bệnh HIV tiến triển (số lượng tế bào CD4 < 50/mm3), thường ở những bệnh nhân trước đó đã bị viêm võng mạc do cytomegalovirus. Viêm đa rễ thần kinh được biểu hiện bằng yếu cơ/rối loạn cảm giác tiến triển nhanh ở chi dưới, thường đi kèm với mất kiểm soát cơ tròn bàng quang/ruột. Mất cảm giác “phân bố kiểu yên ngựa” và có thể giảm trương lực cơ thắt.
Xem xét chẩn đoán: Dịch não tủy có thể cho thấy có tăng tế bào bạch cầu lympho hoặc bạch cầu trung tính, nồng độ glucose thường giảm. Đối với viêm não do cytomegalovirus, những biểu hiện đặc trưng trên hình ảnh chụp MRI não bao gồm những bất thường quanh não thất hội tụ lại với mức độ tăng tín hiệu có thể thay đổi. Chẩn đoán được khẳng định bằng xét nghiệm theo kỹ thuật PCR tìm CMV trong dịch não tủy (xét nghiệm được ưu tiên chỉ định), nuôi cấy tìm CMV hoặc sinh thiết não.
Lưu ý: Đối với viêm não do cytomegalovirus, có thể gặp một phổ rộng các dấu hiệu về điện quang, kể cả tổn thương khối choán chỗ (hiếm gặp). Tiến hành đánh giá về nhãn khoa để loại trừ viêm võng mạc tiến triển. Đối với viêm đa rễ thần kinh, tiến hành chụp cộng hưởng từ tủy sống theo trục đứng dọc để loại trừ tổn thương khối choán chỗ và làm tế bào học dịch não tủy để loại trừ tình trạng xâm lấn trong u lympho (có thể gây các triệu chứng tương tự).
Xem xét điều trị: Đối với bất kỳ bệnh do cytomegalovirus nào đã xác định, tối ưu hóa điều trị thuốc chống retrovirus là quan trọng cùng với việc bắt đầu điều trị thuốc kháng cytomegalovirus. Ganciclovir cộng với foscarnet có thể là điều trị ban đầu có hiệu quả đối với những trường hợp nặng. Xem xét ngừng điều trị duy trì bằng valganciclovir nếu số lượng tế bào CD4 tăng > 100-150/mm3 x từ 6 tháng trở lên khi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus.
Tiên lượng: Trừ khi số lượng tế bào CD4 tăng lên khi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus, đáp ứng với điều trị kháng cytomegalovirus thường thoáng qua, được tiếp sau bằng tình trạng tiến triển triệu chứng.
Viêm màng não Cryptococcus
| Tác nhân gây bệnh | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Cryptococcus neoformans | Nhiễm nấm cấp tính (điều trị tấn công)
Amphotericin B 0,7mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần ± flucytosin (5-FC) 25 mg/ kg (uống) mỗi 6h/lần x 2 tuần hoặc Dạng bào chế của Amphotericin kết hợp với lipid 4mg/kg (TM) mỗi 24h/ lần x 2 tuần ± flucytosin (5-FC) 25mg/kg (uống) mỗi 6h/lần x 2 tuần. Điều trị củng cố Fluconazol 400mg (uống) mỗi 24h/lần x 8 tuần hoặc cho đến khi cấy dịch não tủy âm tính. Điều trị duy trì kéo dài (dự phòng thứ phát) Fluconazol 200mg (uống) mỗi 24h/lần. |
Nhiễm nấm cấp tính (điều trị tấn công)
Amphotericin B 0,7mg/kg/ ngày (TM) x 2 tuần hoặc Fluconazol 400-800mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần x 6 tuần (đối với các tình trạng bệnh ít nặng) hoặc Fluconazol 400-800mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần cộng với flucytosin (5-FC) 25 mg/kg (uống) mỗi 6h/lần x 4-6 tuần. Điều trị củng cố Itraconazol 200mg (uống) mỗi 12h/ lần x 8 tuần hoặc cho đến khi cấy dịch não tủy âm tính. Điều trị duy trì kéo dài Itraconazol 200mg (uống) mỗi 24h/lần nếu không dung nạp được với fluconazol hoặc điều trị fluconazol thất bại. |
Biểu hiện lâm sàng: Thường khởi phát âm thấm với sốt, đau đầu, thiếu sót nhận thức kín đáo. Đôi khi có dấu hiệu màng não và dấu hiệu thần kinh khu trú, mặc dù biểu hiện không đặc hiệu rất thường gặp.
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán thường bằng kháng nguyên Cryptococcus, xét nghiệm nhuộm mực tàu dịch não tủy kém nhạy. Chẩn đoán gần như được loại trừ chắc chắn nếu xét nghiệm tìm kháng nguyên Cryptococcus huyết thanh âm tính (độ nhạy của xét nghiệm này ở bệnh nhân bị AIDS lên tới gần 100%). Nếu kháng nguyên Crỵptococcus huyết thanh dương tính, tìm kháng nguyên trong dịch não tủy có thể âm tính khi bệnh lan tỏa song không lan tràn đến hệ thần kinh trung ương/màng não. Hình ảnh học não thường là bình thường nhưng kết quả phân tích dịch não tủy thường có bất thường với tăng áp lực rõ.
Lưu ý: Cần đảm bảo có được áp lực dịch não tủy mở do việc làm giảm tình trạng tăng áp lực nội sọ rất quan trọng để điều trị thành công. Lấy bỏ đủ dịch não tủy trong lần chọc dịch não tủy đầu tiên để làm giảm áp lực đóng xuống < 200 mm H2O hoặc 50% áp lực mở. Tăng áp lực nội sọ đòi hỏi phải chọc lại dịch não tủy hàng ngày cho đến khi áp lực dịch não tủy ổn định; áp lực nội sọ tăng cao bền bỉ đòi hỏi phải đặt ngay shunt dẫn lưu ống sống hoặc shunt não thất-ổ bụng. Không khuyến cáo điều trị bổ sung corticosteroid.
Xem xét điều trị: Tổng liều/tổng thời gian điều trị tối ưu bằng amphotericin B trước khi chuyển sang dùng fluconazol còn chưa rõ (2-3 tuần là hợp lý nếu bệnh nhân tiến triển tốt). Điều trị bằng 5-FC là một lựa chọn khác; tuy nhiên, do 5-FC được kết hợp với tình trạng sạch vi sinh vật trong dịch não tủy nhanh hơn, vì vậy một điều hợp lý là bắt đầu điều trị bằng 5-FC và rồi ngừng thuốc nếu xuất hiện độc tính của thuốc (giảm bạch cầu trung tính, buồn nôn). Fluconazol được ưu tiên chọn dùng hơn itraconazol để điều trị duy trì suốt đời bệnh nhân. Xem xét ngừng điều trị duy trì kéo dài ở bệnh nhân vẫn không có triệu chứng với số lượng tế bào CD4 > 100-200/mm3 trong > 6 tháng do điều trị bằng thuốc chống retrovirus.
Tiên lượng: Thay đổi. Tỷ lệ tử vong lên đến 40%. Các yếu tố tiên lượng bất lợi khác bao gồm tăng áp lực nội sọ, có tình trạng tinh thần bất thường.
Bệnh não đa ổ tiến triển (Progressive Multifocal Encephalopathy ⌈PML⌋)
| Tác nhân gây bệnh | Điều trị |
| Tái hoạt papovavirus tiềm tàng (chủng JC hay gặp nhất). | Điều trị thuốc kháng retrovirus hiệu quả làm phục hồi miễn dịch. |
Biểu hiện lâm sàng: Yếu nửa người, thất điều, thất ngôn, các khuyết tổn thần kinh khu trú khác và các biểu hiện nói trên có thể tiến triển qua nhiều tuần đến nhiều tháng. Bệnh nhân thường vẫn còn tỉnh táo không có đau đầu hoặc co giật khi đến khám.
Xem xét chẩn đoán: Bệnh mất myelin (demyelinating disease) do tái hoạt động của virus papovavirus tiềm tàng (chủng JC thường gặp nhất). Chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng và kết quả chụp cộng hưởng từ não cho thấy có mất myelin từng mảng ở chất trắng ± tiểu não/thân não. Chỉ định làm PCR tìm virus JC trong dịch não tủy hữu ích như một biện pháp chẩn đoán không xâm nhập. Trong trường hợp biểu hiện lâm sàng không điển hình hoặc lẫn lộn với các bệnh lý khác, có thể cần tiến hành sinh thiết để phân biệt giữa bệnh não đa ổ
tiến triển (PML) với các nhiễm trùng cơ hội khác, u lỵmpho hệ thần kinh trung ương hoặc viêm não/bệnh não do HIV.
Lưu ý: Bệnh não tiên phát liên quan với HIV có hình ảnh biểu hiện tương tự trên chụp cộng hưởng từ não.
Xem xét điều trị: Điều trị hiệu quả nhất là điều trị thuốc chống retrovirus với sự phục hồi miễn dịch. Một số bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh xấu đi ngay khi bắt đầu điều trị thuốc chống retrovirus do tình trạng viêm gây ra bởi sự phục hồi miễn dịch. Nên tiếp tục điều trị thuốc chống retrovirus và xem xét bổ sung thêm steroid. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã tiến hành đánh giá cidofovir và vidarabine cho thấy cần hai thuốc này không có hiệu quả cũng như không được khuyến cáo áp dụng cho bệnh nhân.
Tiên lượng: Các thiếu sót thần kinh tiến triển nhanh qua nhiều tuần đến nhiều tháng thường gặp. Cơ hội sống sót tốt nhất là sự phục hồi miễn dịch đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus mặc dù một số bệnh nhân sẽ có bệnh tiến triển ngay cả khi có phục hồi miễn dịch.
Viêm não Toxoplasma
| Tác nhân gây bệnh | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Toxoplasma gondii | Điều trị cấp tính (x 6-8 tuần cho đến khi có đáp ứng tốt trên lâm sàng) pyrimethamin 200mg (uống) x 1 liều, sau đó 50mg (< 60 kg thể trọng) hoặc 75 mg (> 60 kg) (uống) mỗi 24h/lần
cộng với Sulfadiazin 1000mg (< 60 kg) hoặc 1500mg (> 60 kg) (uống) mỗi 6h/lần cộng với Leucovorin 10-25mg (uống) mỗi 24h/lần. Đối với bệnh nhân có tình trạng bệnh nặng không thể uống thuốc được, điều trị bằng TMP-SMX (5mg/kg TMP và 25 mg/kg SMX) (TM) mỗi 12h/lần. |
Điều trị cấp tính (x 6-8 tuần cho đến khi có đáp ứng tốt trên lâm sàng)
Pyrimethamin 200mg (uống) x 1 liều, sau đó 50mg (< 60 kg thể trạng) hoặc 75 mg (> 60 kg) (uống) mỗi 24h/lần cộng với clindamycin 600mg (TM hoặc uống) mỗi 6 giờ cộng với leucovorin 10mg (uống) mỗi 24h/lần hoặc TMP-SMX (5 mg/kg TMP (TM hoặc uống) mỗi 12h/lần. hoặc Atovaquone 1500mg (uống) mỗi 12h/lần (cùng với bữa ăn hoặc bổ sung chất dinh dưỡng) cộng với pyrimethamin (như trên) hoặc Atovaquone 1500 mg (uống) mỗi 12h/ lần (cùng bữa ăn hoặc bổ sung chất dinh dưỡng) cộng với sulfadiazin 1000-1500mg (uống) mỗi 6h/lần. hoặc Atovaquone 1500 mg (uống) mỗi 12h/lần (cùng bữa ăn) hoặc Pyrimethamin (xem ở trên) cộng với leucovorin 10mg (uống) mỗi 24h/lần cộng với azithromycin 900-1200mg (uống) mỗi 24h/lần. |
| Tiếp theo điều trị ức chế kéo dài suốt đời
Sulfadiazin 500-1000mg (uống) mỗi 6h/lần cộng với Pyrimethamin 50mg (uống) mỗi 24h/lần cộng với Leucovorin 10-25mg (uống) mỗi 24h/lần. |
Điều trị ức chế kéo dài suốt đời
Clindamycin 600mg (uống) mỗi 8h/lần cộng với pyrimethamin 50mg (uống) mỗi 24h/lần cộng với leucovorin 10-25mg (uống) mỗi 24h/lần (phác đồ lựa chọn hàng thứ 2) hoặc Atovaquone 750mg (uống) mỗi 12h/lần ± pyrimethamin 25mg (uống) mỗi 24h/lần và leucovorin 10mg (uống) mỗi 24h/lần (phác đồ lựa chọn hàng thứ 3). |
Biểu hiện lâm sàng: Phổ rộng các triệu chứng thần kinh, bao gồm các thiếu sót vận động-cảm giác, co giật, lú lẫn, thất điều, sốt/đau đẩu thường gặp.
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng hình ảnh điện quang đặc trưng và đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm ở một bệnh nhân có huyết thanh chẩn đoán T. gondii dương tính.
Lưu ý: Dùng leucovorin (folinic acid) 10mg (uống) hàng ngày với các phác đồ có sử dụng pyrimethamin, không dùng folat/acid folic. Cải thiện hình ảnh Xquang có thể xuất hiện chậm hơn sau khi có đáp ứng lâm sàng.
Xem xét điều trị: Các thuốc thay thế bao gồm atovaquone, azithromycin, clarithromycin, minocyclin (đều dùng cùng với pyrimethamin nếu có thể được). Decadron 4mg (uống hoặc TM) mỗi 6h/lần hữu ích để điều trị đối với tình trạng phù não/hiệu ứng khối choán chỗ. Có thể ngừng điều trị ức chế kéo dài nếu bệnh nhân không còn các dấu hiệu và triệu chứng bệnh và có số lượng tế bào CD4 > 200/mm3 trong > 6 tháng nhờ điều trị bằng thuốc chống retrovirus.
Tiên lượng: Thường đáp ứng với điều trị nếu bệnh nhân có thể dung nạp được với thuốc. Đáp ứng lâm sàng được thấy rõ sau 1 tuần ở 70%, sau 2 tuần ở 90% các bệnh nhân. Cải thiện hình ảnh điện quang thường được thấy rõ sau 2 tuần. Hồi phục thần kinh không có thể thay đổi.
NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI ĐƯỜNG TIÊU HÓA
Viêm ruột do Campylobacter (C. jejuni)
| Phân loại | Điều trị được ưu tiên lựa chọn |
| Bệnh nhẹ | Có thể chưa cần phải điều trị trừ khi triệu chứng kéo dài trong vài ngày. |
| Bệnh trung bình | Ciprofloxacin 500mg (uống) mỗi 12h/lần x 1 tuần
hoặc Azithromycin 500 mg (uống) mỗi 24h/lần x 1 tuần. |
| Có vi khuẩn trong máu | Ciprofloxacin 500mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần*.
hoặc Azithromycin 500mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần*. |
* Cân nhắc phối hợp thêm aminoglycosid cho các bệnh nhân có vi khuân trong máu.
Biểu hiện lâm sàng: Ỉa chảy khởi phát cấp tính, đôi khi có máu, các triệu chứng thể tạng có thể nổi trội.
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cấy phân; tình trạng có vi khuẩn trong máu (bacteremia) có thể hiếm khi xảy ra, song vẫn nên chỉ định cấy máu. Nghi ngờ nhiễm khuẩn do Campylobacter ở bệnh nhân AIDS có ỉa chảy và cấy máu thấy có trực khuẩn gram Âm cong. Những chủng không phải Jejuni có thể liên quan nhiều hơn với tình trạng nhiễm khuẩn huyết.
Xem xét điều trị: Điều trị tối ưu vẫn còn chưa được xác định rõ. Điều trị bằng quinolon hoặc azithromycin, thay đổi điều trị được dựa trên xét nghiệm đánh giá mức độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh. Tình trạng kháng với quinolon có thể xảy ra và tương quan với thất bại điều trị. Vai trò của aminoglycosid còn chưa rõ.
Tiên lượng: Phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch nền, tiên lượng nhìn chung là tốt.
Ỉa chảy/viêm đại tràng do Clostridium difficile
| Tác nhân gây bệnh | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| C. difficile | Metronidazol 500mg (uống) mỗi 8h/lần x 10-14 ngày. Tránh dùng các kháng sinh khác liên quan đến C. difficle nếu có thể được. | Vancomycin 125mg (uống) mỗi 6h/lần x 10-14 ngày. Tránh dùng các kháng sinh khác liên quan đến C.difficle nếu có thể được. |
Biểu hiện lâm sàng: Ỉa chảy và đau bụng xảy ra sau điều trị kháng sinh. Ỉa chảy có thể dưới dạng phân nước hoặc phân máu. Thuốc ức chế bơm proton làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Trong số các kháng sinh, clindamycin và các beta-lactam là nguyên nhân chịu trách nhiệm thường gặp nhất. Hiếm khi gặp do dùng aminoglycosid, linezolid, doxycyclin, TMP-SMX, các carbapenem, daptomycin, vancomycin.
Xem xét chẩn đoán: Nguyên nhân thường gặp nhất gây ỉa chảy nhiễm khuẩn trên bệnh nhân nhiễm HIV ở Hoa Kỳ. Ỉa chảy phân nước với độc tố C. difficile dương tính trong mẫu bệnh phẩm phân. Xét nghiệm độc tố C. difficile trong phân có đủ độ nhạy/độ đặc hiệu. Nếu dương tính, không cần xét nghiệm lại cho đến khi âm tính (tiêu chí là hết tình trạng tiêu chảy). Nếu âm tính, không cần xét nghiệm lại (làm lại xét nghiệm sẽ âm tính). Viêm đại tràng do C. difficile có thể khác biệt về mặt lâm sàng với ỉa chảy do C. difficile ở chỗ nhiệt độ > 49°C, tăng số lượng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng và/hoặc đau bụng. Chủng C. difficile có độc tính mạnh gây dịch tại chỗ thuộc typ B1 (typ độc tố III) sinh ra một lượng độc tố A/B cao gấp 20 lần so với các chủng ít độc lực hơn.
Lưu ý: Ở bệnh nhân bị ỉa chảy do C. difficile, viêm đại tràng C. difficile được gợi ý khi bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng, đau bụng và nhiệt độ > 49°C. Khẳng định chẩn đoán bằng chụp CT bụng cho thấy có dầy thành đại tràng. Các chủng C. difficile có độc lực mới có thể được biểu hiện bằng viêm đại tràng với nhiệt độ ≤ 49°C, ít/không có tăng số lượng bạch cầu và ít/không đau bụng. Khẳng định chẩn đoán bằng chụp CT/MRI bụng. Độc tố C. difficile có thể vẫn dương tính trong phân sau nhiều tuần điều trị. Không điều trị những trường hợp có độc tố dương tính trong phân trừ khi bệnh nhân có triệu chứng.
Xem xét điều trị: Khởi đầu điều trị đối với tình trạng bệnh nhẹ bằng metronidazol, các triệu chứng thường cải thiện trong vòng 2-3 ngày. Đối với các thể bệnh trung bình hoặc nặng hoặc có bằng chứng viêm đại tràng trên lâm sàng (tăng bạch cầu trung tính, sốt, dầy đại tràng trên chụp cắt lớp vi tính), vancomycin trở thành một thuốc được ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân ở nhiều trung tâm do quan ngại về khả năng bị nhiễm các chủng có độc lực cao hơn và dựa trên kết quả của những nghiên cứu quan sát gợi ý vancomycin có hiệu quả hơn. Thời gian điều trị cần kéo dài trên 14 ngày nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục phải dùng các kháng sinh toàn thân khác. Tái phát xảy ra ở 10-25% bệnh nhân và tỷ lệ này có thể cao hơn ở bệnh nhân nhiễm HIV do nhu cầu thường xuyên phải điều trị bằng các kháng sinh khác. Có thể điều trị những lần tái phát đầu tiên bằng cách dùng nhắc lại phác đồ metronidazol hoặc vancomycin ban đầu. Đối với các bệnh nhân bị tái phát nhiều lần, giảm dần liều trong thời gian dài là phù hợp: tuần 1-125mg 4x/ngày; tuần 2-125mg 2x/ngày; tuần 3-125mg một lần mỗi ngày; tuần 4-125 mg cách ngày; tuần 5 và 6-125mg 3 ngày một lần. Cần cố gắng quay lại chế độ ăn bình thường và tránh các điều trị bằng các kháng sinh khác. Điều trị lợi khuẩn (chẳng hạn như lactobacillus hoặc Saccharomyces boulardii) chưa được chứng minh là sẽ làm giảm nguy cơ tái phát trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.
Tiên lượng: Tiên lượng đối với viêm đại tràng do C. difficile liên quan đến mức độ nặng của viêm đại tràng.
Viêm thực quản/viêm đại tràng do Cytomegalovirus
| Nhiễm trùng | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Nhiễm trùng khởi đầu | Ganciclovir 5mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 3-4 tuần hoặc cho đến khi hết các dấu hiệu và triệu chứng.
hoặc Có thể dùng Valganciclovir 900mg (uống) mỗi 12h/lần nếu bệnh nhân dung nạp được đường uống. Nói chung không cần thiết phải điều trị duy trì nhưng nên xem xét sau khi bị tái phát. |
Foscarnet 90mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 3-4 tuần hoặc cho đến khi giải quyết hết các dấu hiệu và triệu chứng
hoặc Cidofovir 5mg/kg (TM) cách tuần với bồi phụ nước bằng dung dịch muối và probenecid (xem viêm võng mạc do cytomegalovirus). |
| Tái phát | Valganciclovir 900mg (uống) mỗi 24h/lần dùng không có hạn định thời gian; xem xét ngừng nếu số lượng tế bào CD4 > 200/mm3 trong ≥ 6 tháng điều trị thuốc chống retrovirus. | |
Biểu hiện lâm sàng: Các triệu chứng khu trú bao gồm nuốt đau, đau bụng, ỉa chảy, đôi khi phân có máu.
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách phát hiện thể vùi của CMV trên bệnh phẩm sinh thiết. Cytomegalovirus có thể tác động tới toàn bộ đường tiêu hóa, gây nên loét miệng/thực quản, viêm dạ dày và viêm đại tràng (thường gặp nhất). Viêm đại tràng do Cytomegalovirus rất thay đổi về mức độ nặng nhưng điển hình sẽ có biểu hiện sốt, đau quặn bụng và đôi khi phân có máu.
Lưu ý: Viêm đại tràng do Cytomegalovirus có thể gây thủng đại tràng và nên nghĩ tới chẩn đoán này khi bệnh nhân AIDS đến khám vì tình trạng bụng cấp tính, nhất là khi kết quả Xquang bụng cho thấy có khí tự do trong khoang phúc mạc.
Xem xét điều trị: Thời gian điều trị tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng, thường là 3-4 tuần. Cân nhắc điều trị ức chế kéo dài đối với bệnh tái phát. Cần sàng lọc viêm võng mạc do cytomegalovirus.
Tiên lượng: Tỷ lệ tái phát giảm nhiều khi có phục hồi miễn dịch do điều trị thuốc chống retrovirus.
Viêm ruột do Cryptosporidium
| Tác nhân gây bệnh | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Cryptosporidium sp. | Điều trị thuốc chống retrovirus hữu hiệu với phục hồi miễn dịch đến mức số lượng tế bào CD4 > 100/mm3 có thể dẫn đến hết hoàn toàn triệu chứng và sạch nhiễm trùng. | Nitazoxanid 500mg (uống) mỗi 12h/lần x 4-6 tuần
hoặc Paromomycin 1g (uống) mỗi 12h/lần x 2-4 tuần. |
Biểu hiện lâm sàng: Ỉa chảy phân nước số lượng nhiều gây sút cân và rối loạn điện giải, nhất là với bệnh HIV giai đoạn tiến triển.
Xem xét chẩn đoán: Sinh vật đơn bào sinh bào tử. Chẩn đoán bằng làm phiến đồ phân nhuộm tìm trực khuẩn kháng acid (AFB) cho thấy có noãn nang đặc trưng. Tình trạng kém hấp thu có thể xảy ra.
Lưu ý: Không có bạch cầu trong phân; không nhìn thấy vi sinh vật khi xét nghiệm soi tìm trứng và kí sinh trùng thông thường (cần yêu cầu nhuộm đặc biệt).
Xem xét điều trị: Các báo cáo không chính thống cho thấy điều trị kháng sinh mang lại thành công điều trị. Thuốc mới nhất là nitazoxanid có thể có hiệu quả trong một số trường hợp, nhưng tỷ lệ chữa khỏi hoàn toàn của nitazoxanid không tăng nếu số lượng tế bào CD4 < 50/mm3. Phục hồi tình trạng miễn dịch khi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus là điều trị hiệu quả nhất và có thể gây ra được một đợt lui bệnh kéo dài và chữa khỏi. Các thuốc chống tiêu chảy (Lomotil, Pepto-Bismol) hữu ích để kiểm soát triệu chứng. Có thể cần phải tăng cường nuôi dưỡng cho những trường hợp nặng.
Tiên lượng: Liên quan đến mức độ ức chế miễn dịch/đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus.
Viêm ruột do Isospora (Isospora belli)
| Phân loại | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Nhiễm trùng cấp tính | TMP 160mg và SMX 800mg (TM hoặc uống) mỗi 6h/lần x 10 ngày.
hoặc TMP 320mg và SMX 1600mg (TM hoặc uống) mỗi 12h/lần x 10-14 ngày. |
Pyrimethamin 50-75mg (uống) mỗi 24 giờ cộng với leucovorin 5-10mg (uống) mỗi 24h/lần.
hoặc Ciprofloxacin 500mg (uống) mỗi 12h/lần hoặc các fluoroquinolon khác. |
| Điều trị duy trì mạn tính đối với số lượng tế bào CD4 < 200 (dự phòng thứ phát) | TMP 320 mg cộng với SMX 1600mg (uống) mỗi 24h/lần *. | Pyrimethamin 25mg (uống) mỗi 24 12h/lần cộng với leucovorin 5-10mg (uống) mỗi 24h/lần *. |
* Có thể cân nhắc ngừng điều trị dự phòng thứ phát nếu số lượng tế bào CD4 > 200/mm3 trong > 3 tháng.
Biểu hiện lâm sàng: Ỉa chảy mạn tính không có sốt/xuất hiện bạch cầu trong phân.
Xem xét chẩn đoán: Sinh vật đơn bào sinh bào tử (Isosopra belli). Noãn nang trên phiến đồ phân nhuộm tìm trực khuẩn ưa acid lớn hơn so với Cryptosporidium (20-30 microns so với 4-6 microns). Thường gặp hơn ở bệnh nhân nhiễm HIV từ vùng nhiệt đới (ví dụ: Haiti). Ít gặp hơn Cryptosporidium hoặc microsporidia. Tình trạng kém hấp thu có thể xảy ra.
Lưu ý: Có thể bị tái phát nhiều lần.
Xem xét điều trị: Có thể cần phải điều trị ức chế kéo dài nếu số lượng tế bào CD4 không tăng.
Tiên lượng: Liên quan đến mức độ ức chế miễn dịch/đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus.
Bình luận: Phục hồi miễn dịch với điều trị thuốc chống retrovirus dẫn đến ít bị các đợt tái phát hơn.
Viêm ruột do Microsporidia
| Tác nhân gây bệnh | Điều trị * |
| Microsporidia ngoài Enterocytozoon bienuesi | Albendazol 400mg (uống) mỗi 12h/lần (tiếp tục cho đến khi số lượng tế bào CD4 > 200/mm3). |
| Enterocytozoon bienuesi | Fumagillin 60mg (uống) mỗi 24h/lần (không có trên thị trường Hoa Kỳ). |
| Trachipleistophora hoặc Brachiola | Itraconazol 400mg (uống) mỗi 24h/lần cộng với albendazol 400mg (uống) mỗi 12h/lần. |
* Bất kể do loài nào gây bệnh, điều trị thuốc chống retrovirus giúp phục hồi miễn dịch là một cấu thành điều trị quan trọng.
Biểu hiện lâm sàng: Ỉa chảy mạn tính từng đợt không có sốt/bạch cầu trong phân
Xem xét chẩn đoán: Sinh vật đơn bào sinh bào tử (S. intestinalis, E. bieneusi). Chẩn đoán bằng kỹ thuật nhuộm phân trichrome cải tiến hoặc nhuộm kháng thể huỳnh quang trong phân. Hiếm khi microsporidia có thể lan tràn đến các xoang/giác mạc. Tình trạng giảm hấp thu nặng có thể xảy ra.
Lưu ý: Microsporidia quá nhỏ để có thể phát hiện được qua soi phân thường
Xem xét điều trị: Albendazol ít hiệu quả đối với E. bieneusi so với S. intestinalis nhưng thường không thể phân định được loài kí sinh vật. Có thể xem xét ngừng điều trị đối với số lượng tế bào CD4 < 200/mm3 nếu bệnh nhân vẫn không có triệu chứng (không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng bệnh của microsporidia). Nếu có biểu hiện nhiễm trùng mắt, cần tiếp tục điều trị vô thời hạn cho bệnh nhân.
Tiên lượng: Liên quan đến mức độ ức chế miễn dịch/đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus.
Bệnh do nhiễm Candida họng miệng/thực quản
| Nhiễm trùng | Điều trị | Đề kháng với Fluconazol |
| Nhiễm Candida họng miệng (tưa miệng) | Điều trị được ưu tiên lựa chọn
Fluconazol 100mg (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần. Điều trị thay thế Itraconazol dung dịch uống 200mg (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần hoặc Clotrimazol viên ngậm 10mg (uống) 5 lần/ngày x 1-2 tuần hoặc huyền dịch nystatin 4-6mL mỗi 6h/lần hoặc 1-2 viên ngậm 4-5 lần/ngày x 1 -2 tuần. |
Fluconazol ở mức liều lên đến 800mg (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần
hoặc Caspofungin 70mg (TM) vào ngày 1, sau đó 50mg (TM) mỗi 24h/lần x 1 -2 tuần hoặc Micafungin 150mg (TM) mỗi 24h/lần x 1 -2 tuần. |
| Nhiễm Candida thực quản | Điều trị được ưu tiên lựa chọn
Fluconazol 100mg (lên đến 400mg) (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần. Điều trị thay thế Itraconazol dung dịch uống 200mg (uống) mỗi 24h/lần x 2-3 tuần hoặc Voriconazol 200mg (uống) mỗi 24h/lần x 2-3 tuần hoặc Caspofungin 50mg (TM) mỗi 24h/lần x 2-3 tuần. |
Amphotericin B 0,3mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần
hoặc Amphotericin dạng bào chế trong lipid 3-5mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần. |
Tưa miệng (Candida)
Biểu hiện lâm sàng: Khó nuốt/nuốt đau. Thường gặp hơn/nặng hơn trong bệnh HIV tiến triển.
Xem xét chẩn đoán: Các thể giả (thường gặp nhất), hồng ban (erythematous form) và tăng sản (hyperplastic form) (bạch sản [leukoplakia]). Các giả mạc (mảng trắng trên nền viêm) ở niêm mạc má/lưỡi/lợi/màng khẩu cái cạo được dễ dàng còn tổn thương tăng sản thì không cạo hết được. Chẩn đoán bằng biểu hiện lâm sàng ± nhuộm KOH/Gram mẫu bệnh phẩm cạo từ tổn thương thấy có nấm men/giả sợi nấm. Các tổn thương ở miệng khác trên bệnh nhân bị AIDS bao gồm Herpes simplex, loét miệng Áptơ, Sarcoma Kaposi, bạch sản lông ở miệng.
Lưu ý: Bệnh nhân có thể không có triệu chứng.
Xem xét điều trị: Fluconazol là thuốc tốt để điều trị tại chỗ trong ngăn ngừa tái phát tưa và điều trị viêm thực quản do Candida. Điều trị liên tục bằng fluconazol có thể dẫn đến tình trạng kháng fluconazol và khi xảy ra tình trạng này tốt nhất là điều trị ban đầu bằng huyền dịch itraconazol, nếu không có đáp ứng cần dùng caspofungin hoặc amphotericin đường tĩnh mạch. Thường chỉ xem xét điều trị duy trì kéo dài cho những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng.
Tiên lượng: Thường thấy có triệu chứng cải thiện trong vòng 24-48 giờ.
Viêm thực quản do Candida
Biểu hiện lâm sàng: Nuốt khó/nuốt đau, gần như luôn có trong bệnh cảnh tưa họng-miệng. Sốt không thường gặp.
Xem xét chẩn đoán: Là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm thực quản trong bệnh HIV. Đối với các triệu chứng tiếp diễn dai dẳng mặc dù đã điều trị, khuyến cáo nội soi kèm theo sinh thiết/cấy để khẳng định chẩn đoán và đánh giá tình trạng kháng với azole của Candida.
Lưu ý: Tổn thương có thể lan xuống dạ dày. Các nguyên nhân thường gặp khác của viêm thực quản bao gồm cytomegalovirus, Herpes simplex và loét miệng Áp-tơ. Hiếm gặp là ung thư Kaposi, u lỵmpho không Hodgkin, do dùng zidovudin, dideoxycytidin và các nhiễm trùng khác có thể gây các triệu chứng thực quản.
Xem xét điều trị: Điều trị toàn thân được ưu tiên lựa chọn hơn là điều trị tại chỗ. Không thấy có cải thiện khi điều trị theo kinh nghiệm đòi hỏi phải nội soi để tìm kiếm các nguyên nhân khác, nhất là do virus Herpes/loét miệng Áptơ. Xem xét điều trị duy trì bằng fluconazol cho những trường hợp tái phát thường xuyên mặc dù điều trị này làm tăng nguy cơ kháng với fluconazol. Điều trị ban đầu tình trạng kháng fluconazol tốt nhất bằng huyền dịch itraconazol và nếu không đáp ứng cần dùng caspofungin, micafungin hoặc amphotericin đường tĩnh mạch.
Tiên lượng: Tỉ lệ tái phát liên quan với mức độ suy giảm miễn dịch.
Viêm dạ dày ruột Salmonella (không typhi)
| Phân loại | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Bệnh nhẹ | Ciprofloxacin 750mg (uống) mỗi 12h/lần x 1 -2 tuần. | TMP-SMX 1 viên hàm lượng kép (DS tablet) (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần
hoặc Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Cefotaxim 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần. |
| CD4 < 200 | Ciprofloxacin 750mg (uống) mỗi 12h/lần x 4-6 tuần. | |
| Cỗ vi khuẩn trong máu | Ciprofloxacin 750mg (uống) môi 12h/lần x 4-6 tuần, sau đó 500mg (uống) mỗi 12h/lần không giới hạn thời gian. |
Biểu hiện lâm sàng: Các bệnh nhân nhiễm HIV có tăng rõ rệt nguy cơ bị nhiễm khuẩn do Salmonella. Có thể thấy ba biểu hiện: (1) Viêm dạ dày ruột tự khỏi, như được thấy điển hình ở các đối tượng có hệ miễn dịch lành mạnh; (2) Bệnh ỉa chảy nặng hơn và kéo dài hơn, kèm theo sốt, ỉa chảy phân máu và sút cân hoặc (3) Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella có thể có hoặc không có biểu hiện triệu chứng dạ dày-ruột.
Xem xét chẩn đoán: Xác định được chẩn đoán qua cấy phân và cấy máu. Do có tỷ lệ cao xuất hiện tình trạng có vi khuẩn trong máu kết hợp với viêm dạ dày ruột do Salmonella, nhất là trong bệnh HIV giai đoạn tiến triển, cần cấy máu cho tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV có biểu hiện ỉa chảy và sốt.
Lưu ý: Đặc điểm đặc trưng của tình trạng nhiễm khuẩn huyết do salmonella ở bệnh nhân AIDS là xu hướng rất dễ tái phát (tỷ lệ > 20%).
Xem xét điều trị: Điều trị chủ yếu là fluoroquinolon. Kinh nghiệm nhiều nhất là điều trị bằng ciprofloxacin nhưng những quinolon mới hơn (Vd: moxifloxacin, levofloxacin) cũng có thể có hiệu quả. Đối với bệnh do nhiễm salmonella không biến chứng ở bệnh nhân HIV có số lượng tế bào CD4 > 200/mm3, điều trị 1-2 tuần là hợp lý để làm giảm nguy cơ bệnh lan rộng ra ngoài ruột. Đối với các bệnh nhân bị bệnh HIV giai đoạn tiến triển (số lượng tế bào CD4 < 200/mm3) hoặc có vi khuẩn Salmonella trong máu, cần điều trị ít nhất 4-6 tuần. Điều trị duy trì kéo dài, cho thuốc trong vài tháng hoặc đến khi đảm bảo có phục hồi miễn dịch nhờ điều trị thuốc chống retrovirus được chỉ định cho các bệnh nhân bị tái phát sau khi ngừng điều trị. Xem xét sử dụng ZDV như một thành phần của phác đồ điều trị kháng retrovirus (ZDV cổ hoạt tính đối với Salmonella).
Tiên lượng: Thường đáp ứng tốt với điều trị. Tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân AIDS có vi khuẩn trong máu là > 20%.
Viêm ruột do Shigella (Shigella sp.)
| Phân loại | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Không có vi khuẩn trong máu | Fluoroquinolon (TM hoặc uống) x 3-7 ngày. | TMP-SMX 1 viên hàm lượng kép (DS tablet) (uống) mỗi 12h/lần x 3-7 ngày
hoặc Azithromycin 500mg (uống) vào ngày 1, sau đó 250mg (uống) mỗi 24h/lần x 4 ngày. |
| Có vi khuẩn trong máu | Kéo dài thời gian điều trị đến 14 ngày. | Kéo dài thời gian điều trị đến 14 ngày. |
Biểu hiện lâm sàng: Ỉa chảy phân máu/nhầỵ khởi phát cấp tính.
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách chứng minh có vi sinh vật trong máu bệnh phẩm phân, ổ loét do shigella ở đại tràng có dạng vạch, ngoằn ngoèo, hiếm khi dẫn đến thủng đại tràng. Thường gặp hơn ở các nam hoạt động tình dục đồng tính.
Xem xét điều trị: Bệnh lỵ do shigella có tình trạng cấp tính/bùng phát hơn so với bệnh lỵ amip. Không có tình trạng người mang shigella như gặp trong nhiễm Entamoeba. Nhiễm khuẩn shigella mắc phải bên ngoài Mỹ có tỷ lệ kháng TMP-SMX cao. Chỉ định điều trị để rút ngắn thời gian bị bệnh và ngăn ngừa nhiễm khuẩn lan rộng.
Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị sớm. Mức độ nặng của bệnh liên quan đến các chủng Shigella: S. dysenteriae (nặng nhất) > S. flexneri > S. boydii/S. sonnei (nhẹ nhất).
ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI KHÁC TRONG HIV
Viêm âm đạo do Candida
| Tác nhân gây bênh | Điều trị |
| Candida albicans | Miconazol đặt âm đạo 200mg mỗi 24h/lần x 3 ngày hoặc miconazol 3% x 7 ngày hoặc Nystatin viên âm đạo 100.000IU mỗi 24h/lần x 14 ngày hoặc Itraconazol 200mg (uống) mỗi 12h/lần x 1 ngày (hoặc 200mg mỗi 24h/lần x 3 ngày) hoặc Fluconazol 150mg (uống) x 1 liều. |
Biểu hiện lâm sàng: Xuất tiết âm đạo màu trắng, mủn hoặc phát ban ± ngứa/đau vùng âm hộ. Nhiễm trùng tại chỗ không phải là một dấu hiệu của bệnh lan tỏa.
Xem xét chẩn đoán: Nhiễm trùng khu trú. Không phải là một biểu hiện của bệnh lan tỏa.
Lưu ý: Bệnh nhân nữ bị AIDS giai đoạn tiến triển đang dùng fluconazol có thể xuất hiện tình trạng Candida kháng fluconazol.
Xem xét điều trị: Đối với trường hợp tái phát, xem xét điều trị duỵ trì bằng fluconazol 100-200mg (uống) hàng tuần.
Tiên lượng: Đáp ứng tốt với điều trị. Tình trạng tái phát phổ biến.
Nhiễm nấm Coccidioides (C. immitis)
| Nhiễm trùng | Điều trị * |
| Không nhiễm trùng màng não | Điều trị cấp tính (bệnh phổi lan tỏa hoặc bệnh lan tỏa)
Amphotericin B 0,5-1,0mg/kg (TM) mỗi 24h/lần cho đến khi cải thiện lâm sàng (thường tổng liều 500-1000mg). Một số chuyên gia phối hợp thêm một thuốc kháng nấm nhóm azole với điều trị amphotericin B. Điều trị cấp tính (bệnh nhẹ hơn) Fluconazol 400-800mg (uống) mỗi 24h/lần hoặc Itraconazol 200mg (uống) mỗi 12h/lần. Điều trị duy trì kéo dài (dự phòng thứ phát) Ưu tiên lựa chọn: Fluconazol 400mg (uống) mỗi 24h/lần không giới hạn thời gian; Điều trị thay thế: Itraconazol 200mg viên nang (uống) mỗi 12h/lần không giới hạn thời gian. |
| Nhiễm trùng màng não* | Điều trị cấp tính
Fluconazol 400-800mg (TM) hoặc (uống) mỗi 24h/lần. Amphotericin B tiêm trong ống sống nếu không có đáp ứng với điều trị bằng azole. Điều trị duy trì kéo dài (dự phòng thứ phát) Fluconazol 400mg (uống) mỗi 24h/lần hoặc Itraconazol 200mg viên nang (uống) mỗi 12h/lần không giới hạn thời gian. |
* Nhiễm trùng màng não cần điều trị kéo dài suốt cuộc đời bệnh nhân bằng fluconazol 400-800mg mỗi 24h/ lần. Chưa có đủ dữ liệu để khuyến cáo ngừng điều trị duy trì kéo dài trong những tình huống khác.
Biểu hiện lâm sàng: Thường là một biến chứng của nhiễm HIV tiến triển (số lượng tế bào CD4 < 200/mm3). Phần lớn bệnh nhân có tình trạng bệnh lan tỏa, có thể biểu hiện bằng sốt, thâm nhiễm phổi lan tỏa, hạch to, tổn thương da (đa dạng – hột cơm, áp xe lạnh, loét, nốt) và/hoặc tổn thương xương. Khoảng 10% có biểu hiện lan rộng tới hệ thần kinh trung ương dưới dạng viêm màng não (sốt, đau đầu, thay đổi trạng thái tinh thần).
Xem xét chẩn đoán: Xem xét chẩn đoán này ở tất cả các bệnh nhân có tình trạng ức chế miễn dịch liên quan với nhiễm HIV giai đoạn tiến triển đã từng ở vùng có C. immitis lưu hành thành dịch địa phương (Tây Nam Hoa Kỳ, Bắc Mexico) và có biểu hiện hội chứng sốt toàn thể. Có thể chẩn đoán dựa trên cấy tìm vi sinh vật gây bệnh, quan sát thấy các tiểu cầu đặc trưng trên mô bệnh học hoặc kháng thể cố định bổ thể dương tính (≥ 1:16). Trong những trường hợp có viêm màng não, các thông tin về phân tích dịch não tủy cho thấy nồng độ glucose thấp, protein cao và tăng tế bào bạch cầu lympho.
Lưu ý: Hiệu giá kháng thể thường âm tính khi khởi bệnh. Các thông tin về phân tích dịch não tủy của viêm màng não có thể tương tự như viêm màng não do lao.
Tiên lượng: Liên quan đến mức độ lan rộng của nhiễm trùng và mức độ ức chế miễn dịch. Đáp ứng lâm sàng có xu hướng xảy ra chậm, nhất là khi gánh nặng bệnh tật cao và bệnh HIV ở giai đoạn tiến triển nặng. Bệnh lý màng não cần được điều trị kéo dài suốt đời trừ khi có sự hồi phục số lượng tế bào CD4.
Lao ngoài phổi
| Tác nhân gây bệnh | Điều trị |
| Mycobacterium tuberculosis | Điều trị như lao phổi. Có thế cần thời gian điều trị dài hơn dựa trên đáp ứng lâm sàng. |
Biểu hiện lâm sàng: Có thể có biểu hiện đa dạng (ví dụ: viêm hạch, viêm xương- tủy xương, viêm màng não, viêm gan). Tình trạng bệnh lan tỏa thường gặp hơn ở các bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 thấp (< 100/mm3).
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cấy máu ly giải-ly tâm (isolator blood cultures) hoặc sinh thiết mô.
Lưu ý: Những bệnh nhân có bệnh lan tỏa thường có bệnh phổi, điều này có ý nghĩa đối với kiểm soát nhiễm khuẩn.
Xem xét điều trị: Đáp ứng với điều trị có thể chậm hơn so với người có chức năng miễn dịch bình thường.
Tiên lượng: Thường đáp ứng với điều trị.
Bệnh do virus Herpes simplex (HSV)
| Nhiễm trùng | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Tổn thương môi miệng hoặc nhiễm HSV sinh dục ban đầu/tái phát | Famciclovir 500mg (uống) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần hoặc valacyclovir 1g (uống) mỗi 12h/lần x 1 -2 tuần hoặc acyclovir 400mg (uống) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần. | HSV kháng với acyclovir Foscarnet 60-100mg/kg (TM) mỗi 12h/lần đến khi có đáp ứng lâm sàng hoặc Cidofovir 5 mg/kg (TM) hàng tuần đến khi có đáp ứng lâm sàng. |
| Nhiễm HSV da -niêm mạc từ vừa đến nặng | Điều trị khởi đầu: Acyclovir 5mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 2-7 ngày. Nếu có cải thiện chuyển sang famciclovir 500mg (uống) mỗi 12h/lần hoặc valacyclovir 1 g (uống) mỗi 12h/lần hoặc acyclovir 400mg (uống) mỗi 8h/lần đến khi hoàn tất liệu trình kéo dài 7-10 ngày. | HSV kháng với acyclovir Foscarnet 60-100mg/kg (TM) mỗi 12h/lần đến khi có đáp ứng lâm sàng hoặc Cidofovir 5mg/kg (TM) hàng tuần đến khi có đáp ứng lâm sàng. |
| Viêm giác mạc do HSV |
Trifluridin 1% dung dịch tra mắt, nhỏ một giọt vào giác mạc mỗi 2h/lần, không quá 9 giọt mỗi ngày và không kéo dài quá 21 ngày. Điều trị kết hợp với hội chẩn chuyên khoa mắt. |
HSV kháng với acyclovir
Foscarnet 60-100mg/kg (TM) mỗi 12h/lần đến khi có đáp ứng lâm sàng |
| Viêm não do HSV | Acyclovir 10mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 2-3 tuần hoặc Valacyclovir 1g (uống) mỗi 6h/lần x 2-3 tuần. |
HSV kháng với acyclovir Foscarnet 60-100 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần đến khi có đáp ứng lâm sàng hoặc Cidofovir 5 mg/kg (TM) hàng tuần đến khi có đáp ứng lâm sàng. |
| Tổn thương da niêm mạc nhiều lần tái phát (miệng hoặc hậu môn sinh dục) (điều trị duy trì kéo dài) | Acyclovir 400mg (uống) mỗi 12h/lần hoặc Famciclovir 250 mg (uống) mỗi 12h/lần hoặc Valacyclovir 500 mg (uống) mỗi 12h/lần. |
Bệnh nhân có thể điều chỉnh giảm liều để duy trì đáp ứng. |
Herpes simplex (sinh dục/miệng)
Biểu hiện lâm sàng: Mụn nước từng đám và đau trên nền ban đỏ sau đó vỡ ra, đóng vẩy và lành trong vòng 2 tuần. Tổn thương có thể loét, nặng, mạn tính khi tình trạng ức chế miễn dịch tiến triển.
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nuôi cấy virus từ mẫu bệnh phẩm quệt ở đáy tổn thương/vỏ mụn phỏng nước; các kỹ thuật chẩn đoán thay thế bao gồm phiến đồ Tzanck hoặc nhuộm huỳnh quang miễn dịch.
Lưu ý: Không cần dự phòng bằng acyclovir ở bệnh nhân đang dùng ganciclovir hoặc foscarnet.
Xem xét điều trị: Trong những trường hợp dai dẳng khó điều trị, xem xét có tình trạng kháng với acyclovir và cần điều trị bằng foscarnet. Có thể cân nhắc dùng tại chỗ dung dịch tra mắt trifluridin (Viroptic 1%) nhỏ trực tiếp vào những vùng bị tổn thương dai dẳng có diện tích nhỏ, khu trú, làm sạch bằng nước oxy già, sau đó dùng gạc nhẹ nhàng lấy hết tổ chức tổn thương, tra trifluridin và bôi phủ mỡ bacitracin/polymyxin và gạc không hấp thu, cũng có thể thử dùng cidofovir tại chỗ. Điều trị duy trì kéo dài bằng acyclovir, famciclovir hoặc valacyclovir đường uống có thể được chỉ định cho những bệnh nhân bị tái phát thường xuyên, với liều tương tự như đối với bệnh nhân HIV âm tính.
Tiên lượng: Đáp ứng tốt với điều trị ngoại trừ bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, ở nhưng đối tượng này có thể xuất hiện tình trạng kháng với acyclovir. Tiên lượng đối với viêm màng não do HSV rất tốt.
Viêm não do Herpes (HSV-1)
Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp tính với sốt và thay đổi trạng thái tinh thần.
Xem xét chẩn đoán: Bất thường điện não đồ xảy ra sớm (< 72 giờ), cho thấy những bất thường điện não ở một bên thùỵ thái dương. Chụp MRI não cho kết quả bất thường xảy ra sớm hơn so với kết quả chụp CT (có thể phải sau vài ngày mới thấy được hình ảnh bất thường khu trú ở thùỵ thái dương). Chẩn đoán xác định bằng cách làm PCR dịch não tủy tìm HSV-1 DNA. Giảm nặng chức năng vỏ não là đặc điểm của viêm não-màng não do virus herpes-simplex. Dịch não tủy có thể có tình trạng tăng ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính và giảm nồng độ glucose, khác với các căn nguyên viêm màng não do virus khác. Một thể lâm sàng khác là viêm màng não do HSV, thường kết hợp với HSV-2 và có thể tái xuất hiện với viêm màng não tăng tế bào lympho.
Các Lưu ý: Cần loại trừ các nguyên nhân gây bệnh não không do nhiễm trùng. Điều đáng ngạc nhiên là viêm não do HIV là một nguyên nhân gây viêm não khá hiếm gặp ở bệnh nhân HIV.
Xem xét điều trị: Điều trị càng sớm càng tốt do các thiếu sót thần kinh có thể nhẹ và hồi phục khi được điều trị sớm nhưng sẽ nặng và không hồi phục nếu điều trị muộn.
Tiên lượng: Liên quan đến mức độ lan rộng của tổn thương não và điều trị thuốc chống retrovirus sớm. Tiên lượng đối với viêm màng não do HSV rất tốt.
Bệnh do Histoplasma (H. capsulatum) lan tỏa
| Phân loại | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Giai đoạn cấp tính
(3-10 ngày hoặc đến khi cải thiện về lâm sàng) |
Amphotericin B liposom 3mg/kg x 1-2 tuần hoặc các dạng bào chế kết hợp với lipid khác với liều 5mg/kg. |
Amphotericin B doxycholat 0,7-1 mg/kg hoặc Itraconazol tĩnh mạch (200mg mỗi 12h/lần x 4 liều sau đó 200mg mỗi 24h/lần). |
| Giai đoạn duy trì | Itraconazol 200mg (uống) 3 lần/ ngày x 3 ngày, sau đó một lần mỗi ngày hoặc hai lần mỗi ngày trong ít nhất 12 tháng (cần khẳng định nồng độ thuốc trong huyết thanh thỏa đáng). Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể cần phải điều trị duy trì suốt đời | Itraconazol dung dịch uống 200mg (uống) mỗi 12h/ lần x 12 tuần hoặc Fluconazol 800mg (uống) mỗi 24h/lần x 12 tuần. |
| Viêm màng não | Amphotericin B deoxycholat 0,7mg/ kg (TM) mỗi 24h/lần x 12-16 tuần
hoặc Amphotericin B liposom 4mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 12-16 tuần. |
Fluconazol 800mg (uống) mỗi 24h/lần x 12 tuần. |
* Thời gian điều trị tùy thuộc vào đáp ứng điều trị.
Biểu hiện lâm sàng: Hai thể chính: Bệnh nhẹ với sốt/hạch to (Vd: viêm hạch cổ) hoặc bệnh nặng với sốt, suy mòn ± ỉa chảy/viêm màng não/loét đường tiêu hóa.
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng tìm kháng nguyên histoplasma trong nước tiểu/huỵết thanh, đôi khi bằng nuôi cấy tủy xương/gan hoặc cấy máu có ly giải-ly tâm (isolator blood cultures). Có thể xảy ra ở bệnh nhân nhiều tháng cho đến nhiều năm sau khi sống/chuyển khỏi vùng có bệnh lưu hành thành dịch địa phương.
Lưu ý: Tái phát thường gặp sau khi ngừng điều trị. Nuôi cấy có thể mất từ 7-21 để chuyển dương tính.
Xem xét điều trị: Điều trị ban đầu phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh khi bệnh nhân đến khám. Những bệnh nhân có bệnh cực nặng cần được bắt đầu dùng amphotericin B deoxycholat, với thời gian điều trị theo đường TM phụ thuộc vào đáp ứng điều trị. Những bệnh nhân bị bệnh nhẹ có thể được khởi đầu điều trị bằng itraconazol. Tất cả các bệnh nhân đều cần điều trị duy trì kéo dài và có thể ngừng khi phục hồi miễn dịch với số lượng tế bào CD4 > 100/ mm3 trong ít nhất 6 tháng. Bệnh nhân HIV có số lượng tế bào CD4 > 500/mm3 và bệnh nhiễm Histoplsma cấp tính ở phổi có lẽ không cần điều trị nhưng một liệu trình itraconazol ngắn (4-8 tuần) là hợp lý để ngăn ngừa bệnh lan toàn thân.
Tiên lượng: Thường đáp ứng với điều trị, trừ những trường hợp tối cấp.
Nhiễm mycobacterium avium-nội tế bào (MAI)
| Tác nhân gây bệnh | Điều trị được ưu tiên lựa chọn | Điều trị thay thế |
| Mycobacterium avium nội bào (MAI) | Ít nhất 2 thuốc như điều trị khởi đầu Clarithromycin 500mg (uống) mỗi 12h/lần cộng với ethambutol 15 mg/kg (uống) mỗi 24h/lần (thường 800mg hoặc 1200mg mỗi ngày). Cân nhắc thêm thuốc thứ 3, rifabutin 300mg (uống) mỗi 24h/ lần cho bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 < 50/mm3, tải lượng mycobateria cao và bệnh có triệu chứng nặng. Thời gian điều trị kéo dài suốt đời bệnh nhân, mặc dù có thể xem xét ngừng điều trị ở những bệnh nhân không có triệu chứng sau điều trị > 12 tháng và số lượng tế bào CD4 > 100/mm3 trong > 6 tháng khi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus. | Thay thế cho clarithromycin
Azithromycin 500-600mg (uống) mỗi 24h/lần. Thay thế thuốc thứ 3 hoặc thứ 4 đối với triệu chứng nặng hoặc bệnh lan tỏa Ciprofloxacin 500-75Omg (uống) mỗi 12h/lần. hoặc Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần. hoặc Amikacin 10-15mg/kg (TM) mỗi 24h/lần. |
Biểu hiện lâm sàng: Thường biểu hiện như một tình trạng bệnh lý gây suy mòn có sốt trong bệnh HIV giai đoạn tiến triển (số lượng tế bào CD4 < 50/mm3). Có thể gặp bệnh xâm lấn khu trú, nhất là ở những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch tiến triển sau khi bắt đầu điều trị thuốc chống retrovirus. Bệnh khu trú nhiều khả năng phản ánh tình trạng hồi phục đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với tác nhân gây bệnh đối với nhiễm trùng dưới lâm sàng (“hội chứng viêm sau phục hói miễn dịch” [IRIS]) và thường được biểu hiện bằng viêm hạch (mạc treo, cổ, ngực) hoặc hãn hữu là bệnh của cột sống giống như bệnh lao cột sống. Hội chứng phục hồi miên dịch thường xảy ra trong vòng nhiều tuần đến nhiều tháng sau khi bắt đầu điều trị thuốc chống retrovirus lần đầu tiên nhưng có thể xuất hiện từ sau một năm trở lên.
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng phân lập được vi sinh vật từ một vị trí vốn vô khuẩn trong cơ thể trong điều kiện bình thường (Vd: máu, hạch, tủy xương, sinh thiết gan). Ly giải-ly tâm (Lysis-centrifugation) bằng bộ phân lập DuPont là phương pháp nuôi cấy máu được ưu tiên áp dụng. Thiếu máu/tăng phosphatase kiềm đôi khi được gặp.
Các Lưu ý: Cấy máu có ly giải-lỵ tâm có thể âm tính, nhất là trong hội chứng viêm sau phục hồi miễn dịch lúc đầu.
Xem xét điều trị: Một số nghiên cứu gợi ý lợi ích của việc bổ sung rifabuti 300mg (uống) mỗi 24h/lần, một số nghiên cứu khác không thấy được lợi ích này. Có thể cần phải điều chỉnh liều rifabutin khi dùng với thuốc ức chế enzyrn sao chép ngược không phải nucleosid (NNRTI) và thuốc ức chế protease (PI). Khi dùng đồng thời nelfinavir, indinavir hoặc amprenavir, giảm liều rifabutin xuống 150mg (uống) mỗi 24h/lần. Khi dùng đồng thời với ritonavir, giảm liều rifabutin xuống 150mg (uống) 2-3 lần/tuần. Khi dùng đồng thời với efavirenz, tăng liều rifabutin lên 450-600mg (uống) mỗi 24h/lần. Có thể cần phải tăng liều thuốc ức chế protease (PI) hoặc thuốc ức chế enzym sao chép ngược không phải nucleosid (NNRTI) lên 20-25%. Theo dõi cẩn thận độc tính thuốc rifabutin (đau khớp, viêm mống mắt, giảm bạch cầu). Điều trị hội chứng viêm sau hồi phục miễn dịch (IRIS) khởi đầu bằng dùng các thuốc chống viêm không steroid; nếu vẫn còn triệu chứng có thể dùng corticoid đường toàn thân (prednison 20-40 mg hàng ngày) trong 4-8 tuần. Một số bệnh nhân sẽ cần liệu trình corticoid kéo dài hơn với thời gian giảm dần liều chậm trong nhiều tháng. Azithromycin thường được bệnh nhân dung nạp tốt hơn clarithromycin và có ít tương tác thuốc hơn. Còn chưa rõ về xử trí lâu dài tối ưu, mặc dù phần lớn nghiên cứu gợi ý có thể ngừng điều trị ở những bệnh nhân không có triệu chứng sau > 12 tháng điều trị và số lượng tế bào CD4 > 100/mm3 trong > 6 tháng.
Tiên lượng: Phụ thuộc vào sự phục hồi miễn dịch khi đáp ứng với điều trị thuốc chống retrovirus. Các yếu tố tiên lượng bất lợi bao gồm xuất hiện vi khuẩn trong máu trên nhiều mẫu cấy máu hoặc có tình trạng suy mòn nặng.
Virus thủy đậu (Varicella Zoster virus [VZV])
| Nhiễm trùng | Điều trị được ưu tiên lựa chọn |
| Nhiễm virus thủy đậu (VZV) tiên phát (bệnh thủy đậu) | Acyclovir 10mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 7-10 ngày. Có thể bắt đắu bằng hoặc chuyển sang điều trị theo đường uống với Valacyclovir 1g (uống) mỗi 8 giờ hoặc Famciclovir 500mg (uống) mỗi 8h/lần sau khi bệnh đỡ nếu không có bằng chứng tổn thương nội tạng. |
| Nhiễm Herpes zoster (bệnh zona) vùng da thần kinh khu trú | Famciclovir 500mg (uống) mỗi 8h/lần x 7-10 ngày hoặc Valacyclovir 1g (uống) mỗi 8h/lần x 7-10 ngày. |
| Tổn thương da lan rộng hoặc tổn thương nội tạng | Acyclovir 10mg/kg (TM) mỗi 8h/lần cho đến khi hết hẳn bệnh ở da và nội tạng và bệnh nhân cải thiện trên lâm sàng. |
| Hoại tử võng mạc cấp tính | Acyclovir 10mg/kg (TM) mỗi 8h/lần cho đến khi ngừng tiến triển, sau đó Valacyclovir 1g (uống) mỗi 8h/lần x 6 tuần. Điều trị kết hợp với khám cẩn thận chuyên khoa mắt. |
Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhiễm virus thủy đậu tiên phát ( bệnh thủy đậu) được biểu hiện với các mụn nước trong trên nền ban đỏ, khi lành đóng vẩy và đôi khi tạo sẹo. Bệnh zona thường được biểu hiện bằng các mụn nước càng đau trên nền ban đỏ ở vùng phân bố thần kinh da (dermatoma distribution), ở bệnh nhân nhieexm HIV, bệnh thủy đậu tiên phát thường nặng hơn /kéo dài hơn còn bệnh zona thì có nhiều khả năng bị tổn thương nhiều vùng thần kinh da/lan tỏa hơn. Virus thủy đậu có thể gây hoại tử võng mạc cấp nhưng hiếm và tình trạng này đòi hỏi khám cẩn thận chuyên khoa mắt.
Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng. Trong những trường hợp không điển hình, có thể sử dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang để phân biệt Herpes zoster với Herpes simplex.
Lưu ý: Điều trị kéo dài thêm hơn 7-10 ngày nếu các mụn nước mới vẫn hình thành sau giai đoạn điều trị ban đầu. Không khuyến cáo dùng corticoid đối với zona thần kinh da ở bệnh nhân HIV dương tính.
Xem xét điều trị: Nói chung điều trị theo đường tĩnh mạch được chỉ định cho các tình trạng bệnh nặng/zona thần kinh sọ.
Tiên lượng: Thường đáp ứng chậm với điều trị.
CÁC BỆNH ĐỒNG NHIỄM VỚI HIV (VIRUS VIÊM GAN B [HBV1/ VIRUS VIÊM GAN C [HCV])
Virus Viêm gan B (HBV)
| Điều trị được ưu tiên lựa chọn Thời gian điều trị, Duy trì kéo dài | Điều trị thay thế | Các lựa chọn/ vấn đề khác |
| Điều trị cho bệnh nhân cần được điều trị thuốc chống retrovirus
Nên điều trị cho bệnh nhân bằng các thuốc có tác dụng với cả HIV và virus viêm gan B hoặc băng các thuốc có hoạt tính độc lập với từng loại virus nói trên. Xem xét dùng tenofovir + emtricitabine trong phác đồ điều trị HIV và virus viêm gan B. Những bệnh nhân chưa từng điều trị lamivudin hoặc emtricitabine [Lamivudin 150mg (uống) x 2 lần mỗi ngày (hoặc 300mg uống hàng ngày) hoặc emtricitabine 200mg uống hàng ngày] + tenofovir (TDF) 300mg uống hàng ngày (+ thuốc bổ sung có hoạt tính đối với HIV) Những bệnh nhân đã từng dùng lamivudin hoặc emtricitabine có HBV DNA trên ngưỡng có thể phát hiện được (được giá định là có tình trạng không với lamivudin). Nếu hiện không dùng TDF: Phối hợp thèm TDF 300mg đường uống hàng ngày trong phác đồ điều trị thuốc chống retrovirus + lamivudin hoặc emtricitabine hoặc Adefovir 10mg đường uống hàng ngày + lamivudin hoặc emtricitabine + điều trị thuốc chống retrovirus kết hợp khác hoặc Có thể xem xét dùng entecavir 1 mg đường uống hàng ngày ở những bệnh nhân ức chế được hoàn toàn HIV (trong khi đang điều trị thuốc chống retrovirus) và các đối tượng này không thấy bị đột biến dạng YMDD (M204V/I) trên DNA của virus viêm gan B. Thời gian điều trị: Do tỷ lệ tái phát cao, một số chuyên gia khuyến cáo tiếp tục điều trị không giới hạn thời gian. |
Điều trị cho bệnh nhân không cần điều trị thuốc chống retrovirus
Dùng các thuốc chỉ có hoạt tính riêng đối với virus viêm gan B và có ít nguy cơ chọn lọc các đột biến kháng thuốc với HIV nhất. Xem xét bắt đầu sớm điều trị thuốc chống retrovirus, nhất là đối với các bệnh nhân có HBV DNA cao. Đối với những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4+ > 350 tế bào/µL, HBeAg (-) HBV DNA> 2.000 IU/mL (> 20.000 bản sao/mL). Dùng Adefovir 10mg (uống) hàng ngày. Đối với những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4+ >350 tế bào/µL, HBeAg (+), HBV DNA > 20.000 IU/mL (> 200.000 bản sao/mL) và tăng ALT. Peginterferon alfa-2a 180µg tiêm dưới da hàng tuần x 48 tuần- theo dõi cẩn thận tình trạng chuyển đảo HBeAg. |
Không nên dùng emtricitabine, entecavir, lamivudin hoặc tenofovir để điều trị nhiễm virus viêm gan B cho những bệnh nhân hiện không điều trị thuốc chống retrovirus kết hợp.
Trong số những bệnh nhân đồng nhiễm HIV, HBV và HCV, nên ưu tiên xem xét cho điều trị thuốc chống retrovirus. Nếu không cần điều trị thuốc chống retrovirus, nên cân nhắc sử dụng phác đồ điều trị dựa trên interferon ức chế cả virus viêm gan C (HCV) và virus viêm gan B (HBV). Nếu phác đồ điều trị virus viêm gan C dựa trên IFN bị thất bại, có khuyến cáo điều trị viêm gan B mạn tính mạn bằng các thuốc tương tự nucleosid hoặc Nên giả định là có tình trạng đề kháng chéo với emtricitabine hoặc telbivudin ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được chứng có đề kháng với 3TC. Khi thay đổi phác đồ điều trị thuốc chống retrovirus, cần tiếp tục dùng các thuốc có hoạt tính chống virus viêm gan B do có nguy cơ bị hội chứng viêm sau hồi phục miễn dịch (IRIS). Nếu ngừng điều trị thuốc kháng virus viêm gan B và xảy ra một đợt bùng bệnh phát, nên tiến hành điều trị lại khi điều trị này có thể tiềm ẩn khả năng cứu sống người bệnh. |
Phỏng theo: Sax PE, Cohen CJ, Kuritzkes DR. HIV Essentials, 4th edition. Jones & Bartlett, Sudbury, MA, 2011.
Dịch tễ học: Nhiễm virus viêm gan B (HBV) tương đối thường gặp ở bệnh nhân HIV, với khoảng 60% cho thấy có bằng chứng phơi nhiễm trước đó. Nhiễm viêm gan B mạn tính tương tác với nhiễm HIV theo một số cách quan trọng:
• Virus viêm gan B (HBV) làm tăng nguy cơ tử vong liên quan đến gan và ngộ độc gan do điều trị thuốc chống retrovirus.
• Cả ba loại thuốc 3TC, FTC và tenofovir đều có tác dụng kháng virus viêm gan B. Do vậy việc lựa chọn điều trị thuốc chống retrovirus cho bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B có thể có những ý nghĩa lâm sàng và đề kháng đối với HBV cũng như HIV. Điều đáng lưu ý nhất với 3TC và FTC là có một tỷ lệ cao bệnh nhân đồng nhiễm sẽ phát sinh tình trạng đề kháng liên quan với HBV đối với những thuốc này sau nhiều năm điều trị. Tình trạng đề kháng này làm giảm đáp ứng với các phác đồ điều trị kháng virus viêm gan B không có 3TC hoặc FTC sau này.
• Ngừng điều trị thuốc kháng virus viêm gan B có thể dẫn đến đợt tiến triển cấp tính nặng của bệnh gan tiềm tàng; trong một số trường hợp, những đợt bùng phát đã gây tử vong cho bệnh nhân.
• Tình trạng phục hồi miễn dịch có thể dẫn đến tiến triển xấu đi của bệnh gan, diễn biến này được cho là có liên quan bệnh nhiễm virus viêm gan B qua trung gian miễn dịch. Đôi khi tình trạng này liên quan đến sự mất HBeAg
• Entecavir có thể không còn được khuyến cáo cho những bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HBV, do thuốc này có tác dụng kháng HIV và có thể chọn lọc đột biến M184V đề kháng với HIV. Nếu cần chỉ nên dùng thuốc cùng với phác đồ ức chế được hoàn toàn HIV.
Xem xét chẩn đoán: Tiến hành làm xét nghiệm HBsAb, HBsAg và HBcAb tại thời điểm nền trước điều trị cho tất cả các bệnh nhân. Nếu các xét nghiệm nói trên âm tính, chỉ định tiêm vaccin viêm gan B. Nếu xác định nhiễm HBV mạn tính (HBsAg dương tính), làm HBeAg, HBeAb và định lượng nồng độ HBV DNA. Như với nhiễm HCV, tiêm vaccin viêm gan A và tư vấn bệnh nhân tránh uống rượu là những thành tố quan trọng trong chăm sóc dự phòng.
Chỉ đơn độc có kháng thể lõi viêm gan B (Isolated Hepatitis B Core Antibody)– Một tình trạng được định nghĩa là khi bệnh nhân có anti-HBc song lại không phát hiện được HBsAg và anti-HBs. Nhiều bệnh nhân HIV có kháng thể đối với kháng nguyên lõi viêm gan B (anti-HBc) nhưng âm tính đối với cả HBsAg và HBsAb. Hiện tượng này dường như thường được gặp hơn ở nhưng người đồng nhiễm virus viêm gan C (Clin Infec Dis 2003 36:1602-6). Trong tình huống này, những lưu ý về chẩn đoán bao gồm: (1) Nhiễm HBV phải xảỵ ra gần đây, trước khi xuất hiện HBsAb; (2) Nhiễm HBV mạn tính, với HBsAg ở dưới mức phát hiện được; (3) Miễn dịch với HBV, với HBsAb ở dưới mức phát hiện được; (4) Kháng thể lõi HBV dương tính giả. Do tỷ lệ mắc mới HBV tương đối thấp trong phần lớn các quần thể và anti-HBc đơn độc thường là một hiện tượng ổn định trong nhiều năm, nguyên nhân hiếm khi là do bệnh nhân mắc HBV gần đây. Trong tình huống này, chúng tôi khuyến cáo kiểm tra HBV DNA: Nếu dương tính, điều này chỉ điểm nhiễm HBV mạn tính, nếu âm tính thì nguyên nhân vẫn có thể là do miễn dịch mức độ thấp hoặc kháng thể lõi HBV dương tính giả. Do không thể phân định được giữa các khả năng này, chứng tôi khuyến cáo tiêm cả loạt vaccin viêm gan B. Việc định kỳ đo lường các dấu ấn huyết thanh HBV trong quần thể này là có ích vì cải thiện tình trạng miễn dịch do điều trị bằng thuốc chống retrovirus có thể dẫn đến tăng hiệu giá HBsAb và kết quả là khẳng định khả năng miễn dịch của bệnh nhân.
Xem xét điều trị: Điều trị tối ưu đối với bệnh nhân nhiễm HBV vẫn còn đang tiếp tục phát triển. Các hướng dẫn hiện nay gợi ý cần điều trị virus viêm gan E cho tất cả các bệnh nhân đang có sự nhân lên của HBV, được xác định bằng xét nghiệm HBeAg hoặc HBV DNA trên ngưỡng phát hiện được. Trong khi chờ đợi những nghiên cứu lâu dài xác định cách xử trí tối ưu, những khuyến cáo trình bày như ở trên là hợp lý. Những bệnh nhân đang được điều trị bằng các phác đổ điều trị đối với HBV cần được theo dõi ALT mỗi 3-4 tháng. Nồng độ HBV DNA là chỉ điểm tốt về hiệu quả điều trị và cần đưa vào quy trình theo dõi thường xuyên về xét nghiệm. Mục đích điều trị là làm giảm nồng độ HBV DNA xuống mức thấp nhất có thể, tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện. Thời gian điều trị HBV còn chưa được xác định rõ; với sự xuất hiện HBeAb, trong khi một số người không HIV có thể ngừng điều trị sau khi có sự chuyển đảo HBEAg về âm tính, lại không có chỉ định ngừng rõ ràng cho những bệnh nhân đồng nhiễm HIV.
Virus viêm gan C (HCV)
| Điều trị được ưu tiên lựa chọn, Thời gian điều trị, Duy trì kéo dài | Điều trị thay thế | Các lựa chọn/vấn đề khác |
| Kiểu gen 1, 4, 5 hoặc 6
Peginterferon alfa-2a 180µg tiêm dưới da hàng tuần, hoặc Peginterferon alfa-2b 1,5mg/kg tiêm cộng với Ribavirin dùng đường uống (liều theo cân nặng) <75 kg: 600mg mỗi buổi sáng và 400 mg mỗi buổi tối; ≥75 kg: 600mg mỗi buổi sáng và 600mg mỗi buổi tối. |
Ở bệnh nhân có chống chỉ định với ribavirin (Vd: bệnh tim phổi không ổn định, thiếu máu có từ trước không đáp ứng với erythropoietin, suy thận hoặc bệnh hemoglobin) Peginterferon alfa-2a 180µg tiêm dưới da hàng tuầnhoặcPeginterferon alfa-2b 1,5 µg/kg tiêm dưới da hàng tuần. |
Đối với những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4+ <200 té bào/µL, có thể cân nhắc điều trị thuốc chống retrovirus trước khi điều trị virus viêm gan C.
Didanosin + Ribavirin có thể dẫn đến tăng độc tính ty thể; chống chl định dùng đồng thời. |
| Kiểu gen 2 hoặc 3
Peginterferon alfa-2a 180 µg tiêm dưới da hàng tuần, hoặc Peginterferon alfa-2b 1,5 mg/kg tiêm dưới da hàng tuần cộng với Ribavirin (liều có định) dùng đường uống 400mg mỗi buổi sáng và 400mg mỗi buổi tối. Thời gian điều trị: 48 tuần đối với kiểu gen 1 hoặc 4,5 hoặc 6 và kiểu gen 2 và 3. Ít nhất 24 tuần-điều trị nhiễm HCV cấp tính (<6 tháng kể từ phơi nhiễm HCV). |
Ở những bệnh nhân có bệnh gan mất bù
Ghép gan nếu khả thi. |
Không khuyến cáo điều trị virus viêm gan C cho những bệnh nhân có bệnh gan mất bù. Nếu khả thi thì ghép gan sẽ là lựa chọn điều trị chủ yếu.
Interferon gây sảy thai ở liều cao và ribavirin gây quái thai. Không khuyến cáo điều trị virus viêm gan C cho phụ nữ mang thai hoặc phụ nữ không muốn áp dụng các biện pháp ngừa thai. |
Phỏng theo: Sax PE, Cohen CJ, Kuritzkes DR. HIV Essentials, 5th edition. Jones & Bartlett, Sudbury, MA, 2012.
Dịch tễ học: Nhiễm virus viêm gan C (HCV) lây truyền chủ yếu qua phơi nhiễm máu; lây truyền qua tình dục và chu sinh cũng có thể có nhưng ít hiệu quả. Một ngoại lệ đáng lưu ý là HCV lây truyền qua đường tình dục ở những người đồng tính nam. Do phương thức lây truyền HIV và HCV là tương tự nhau, có tỷ lệ cao đồng nhiễm HCV ở bệnh nhân HIV – ước tính 16% tổng số bệnh nhân HIV, bao gồm từ 80% trở lên ở người tiêm chích ma túy và 5-10% những người đồng tính nam. Kiểu gen 1 của virus viêm gan C chiếm 75% HCV ở Hoa Kỳ. HIV làm tăng tốc độ tiến triển nhiễm HCV mạn tính thành xơ gan, suy gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Dữ liệu mâu thuẫn về ảnh hưởng độc lập của HCV trên tiến triển bệnh HIV nhưng một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ cao rõ rệt ngộ độc gan do điều trị thuốc chống retrovirus gây nên ở những người nhiễm HCV mạn tính. Trong một số loạt ca bệnh, suy gan do HCV là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người đồng nhiễm HIV/HCV.
Biểu hiện lâm sàng: Tăng transaminases gan kéo dài, thường không có triệu chứng.
Xem xét chẩn đoán: Tất cả bệnh nhân HIV dương tính đều cần xét nghiệm kháng thể HCV. Nếu xét nghiệm kháng thể âm tính nhưng khả năng bị nhiễm HCV cao (người tiêm chích ma túy, tăng men gan không giải thích được), làm HCV RNA do xét nghiệm kháng thể có thể âm tính giả, nhất là trong bệnh HIV giai đoạn tiến triển. Do men gan tăng không tương quan nhiều với mức độ hoạt động tiềm tàng của HCV, sinh thiết gan là cách tốt nhất để đánh giá mức độ xơ hóa và viêm.
Xem xét điều trị:
Ngay khi xác định chẩn đoán: Khuyên bệnh nhân kiêng rượu và tiêm vaccin viêm gan A và B (nếu chưa có miễn dịch). Đồng thời làm xét nghiệm nồng độ HCV RNA với đánh giá kiểu gen. Nồng độ HCV RNA không có ý nghĩa tiên lượng về mức độ bệnh gan tiềm tàng, nhưng nồng độ cao hơn thì ít có khả năng sẽ điều trị khỏi hơn. Kết quả về kiểu gen cũng tương quan với tỷ lệ khỏi (tỷ lệ khỏi được báo cáo: 60-75% đối với kiểu gen 2 và 3; 15-25% đối với kiểu gen 1). Một số nhà lâm sàng lựa chọn điều trị HCV mà không sinh thiết gan do: nguy cơ, tốn kém và sự bất tiện của xét nghiệm; nguy cơ ước tính không đủ mức độ hoạt động của virus HCV do lỗi chọn mẫu và tỷ lệ cao điều trị thành công đối với kiểu gen 2 và 3.
Các đặc điểm bệnh nhân HIV tối ưu để điều trị HCV bao gồm không có bệnh tâm thần tiến triển hoặc đang lạm dụng nghiện chất; bệnh HIV ổn định có HIV RNA dưới ngưỡng phát hiện được và số lượng tế bào CD4 cao hơn; điều trị phác đồ thuốc chống retrovirus không có ddl, d4T hoặc ZDV; và tuân thủ dùng thuốc, các lần khám theo dõi và theo dõi xét nghiệm máu. Chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân đáp ứng được tất cả các tiêu chuẩn này; do đó để tăng hiệu quả điều trị tối đa, điều quan trọng là tối ưu hóa tình trạng lâm sàng trước khi bắt đầu điều trị HCV. Bệnh nhân cần được thông tin đầy đủ về mục đích và nguy cơ của điều trị, có đưa ra thông tin dạng văn bản về các tác dụng phụ, nhóm hỗ trợ tại chỗ và những người liên hệ khi cần. Việc cho dùng liều điều trị đầu tiên tại bệnh viện rất hữu ích để đưa ra các chỉ dẫn về kỹ thuật tiêm cho bệnh nhân.
Chọn điều trị dùng thuốc: Điều trị được chọn đối với nhiễm virus viêm gan C là interferon pegyl hóa (pegylated interferon) cộng với ribavirin. Tất cả các bệnh nhân cũng cần được tiêm vaccin viêm gan A và tư vấn tránh sử dụng rượu.
• Interferon pegyl hóa: Hai dạng chế phẩm interferon pegyl hóa khác nhau hiện có để điều trị nhiễm HCV: (1) peginterferon alfa-2a (Pegasys), cung ứng dưới dạng dung dịch trộn sẵn, dùng đường tiêm dưới da theo liều cố định 180µg một lần mỗi tuần; và (2) peginterferon alfa-2b (Peg-lntron), cung ứng dưới dạng bột pha nước muối và dùng đường tiêm dưới da theo liều dựa trên cân nặng một lần mỗi tuần. Hiệu quả và độc tính của hai dạng chế phẩm peginterferon này có vẻ giống nhau. Ba thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy interferon pegyl hóa cộng với ribavirin có hiệu quả hơn interferon chuẩn cộng với ribavirin (N Engl J Med 2004;351:451-9; N EngU Med 2004;351:438-50; JAMA 2004:292:2839- 48). Interferon có nhiều tác dụng phụ, các tác dụng phụ quan trọng nhất được trình bày trong bảng sau:
| Tác dụng phụ | Ghi chú |
| Mệt mỏi và các triệu chứng giống cúm (sốt, rét run, đau cơ, đau đầu) | Dùng thuốc vào buổi tối để một số triệu chứng khởi đầu có thể hết khi ngủ. Triệu chứng có thế không đạt đến mức đỉnh cho đến 48-72 giờ sau liều dùng hàng tuần và có thể được xử trí bằng paracetamol (tối đa 1300 mg/ngày) hoặc ibuprofen cộng với bồi phụ dịch tốt.
Đôi khi mệt mỏi là một biểu hiện rối loạn điều hòa chức năng tuyến giáp hoặc thiếu máu; theo dõi xét nghiệm chức năng tuyến giáp và công thức máu. |
| Trầm cảm | Interferon có thể làm nặng thêm các rối loạn tâm thần đe dọa tính mạng bệnh nhân. Khởi đầu điều trị chống trầm cảm ở ngưỡng thấp. Những bệnh nhân có tiền sử trầm cảm hoặc bị bệnh tâm thần khác từ trước cần được chuyên gia sức khỏe tâm thần theo dõi sát trong thời gian điều trị virus viêm gan C. |
| Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu | Giảm các dòng tế bào thường gặp hơn trong đồng nhiễm HIV/HCV. Có thể điều trị bằng G-CSF 300 µg x 3 lần/tuần nếu số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính < 500/mm3. Nếu giảm bạch cầu trung tính kéo dài, cần giảm liều interferon. Nếu số lượng tiểu cầu giảm xuống < 80.000/mm3, cũng cần xem xét giảm liều interferon (một số nhà lâm sàng chấp nhận mức giảm xuống tới 50.000/mm3). Ngưỡng thấp để dùng erythropoietin (EPO) 40.000 U/tuần đối với thiếu máu (xem phần về ribavirin). |
| Loét miệng | Lidocain hoặc sucralfat dạng keo nhớt dùng tại chỗ có ích trong một số trường hợp. |
| Các triệu chứng tiêu hóa | Buồn nôn và chán ăn thường gặp nhất, thường dẫn đến sụt cân. Khuyên bệnh nhân ăn thành các bữa nhỏ hàng ngày hơn là ăn ít bữa lớn. |
| Rụng tóc | Có thể phục hồi sau khi hoàn tất liệu trình điều trị. |
• Ribavirin: Ribavirin sẵn có dưới dạng viên nang 200mg. Mặc dù liều dùng trong các thử nghiệm lâm sàng là 800 mg hàng ngày (400 mg dùng hai lần mỗi ngày), có vẻ như liều ban đầu cao hơn kết hợp với hiệu quả tốt hơn. Liều chuẩn hiện nay là 400 mg mỗi buổi sáng và 600 mg mỗi buổi tối cho bệnh nhân nặng < 75 kg và 600 mg mỗi buổi sáng và 600 mg mỗi buổi tối cho bệnh nhân nặng > 75 kg. Ribavirin gây thiếu máu huyết tán, do đó dẫn đến giảm hemoglobin khi xét nghiệm công thức máu, tình trạng này ổn định vào tuần điều trị thứ 4-8. Thiếu máu huyết tán có thể bùng phát ở những bệnh nhân đang dùng ZDV; nếu có thể thì nên chọn thay thế bằng một thuốc thuộc nhóm ức chế enzym sao chép ngược (reverse transcriptase) không phải nucleosid (NRTI), ưu tiên dùng tenofovir hoặc abacavir. Đối với thiếu máu có triệu chứng hoặc ở các bệnh nhân có tình trạng bệnh đi kèm nặng lên do thiếu máu, dùng erythropoietin để duy trì nồng độ hemoglobin > 10g/dL hoặc cao hơn nếu cần. Liều khởi đaafu thông thường của erythropoietin là 40.000 đơn vị tiêm dưới da một lần mỗi tuần. Didanosin bị chống chỉ định khi dùng ribavirin do tăng nguy cơ gây độc cho ty thể và mất bù gan (Clin Infect Dis 2004;38:e79-e80). Cũng nên tránh d4T do nguy cơ gây độc ty thể của thuốc này. Cuối cùng là một số dữ liệu gợi ý rằng ABC có thể tương tác với ribavirin, làm giảm hiệu quả điều trị vius viêm gan C. Một tác dụng phụ thường gặp khác của ribavirin là rối loạn tiêu hóa, tác dụng phụ này có thể lẫn với tác dụng tương tự của interferon. Ribavirin được xếp loại X trong thai kỳ (sinh quái thai mạnh) và chỉ có thể dùng cho phụ nữ còn trong thời kỳ hoạt động tình dục có khả năng sinh con nếu họ đang dùng 2 biện pháp kiểm soát sinh đẻ. Cần tránh mang thai cho đến ít nhất 6 tháng sau ngừng ribavirin.
Theo dõi: Kế hoạch theo dõi những bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV bao gồm những đánh giá về cả tính an toàn và hiệu quả. Sử dụng các kết quả xét nghiệm HCV RNA để quyết định giữa việc hoàn thành 48 tuần điều trị HCV hay ngừng điều trị ở tuần 12 hoặc 24 do xác suất chữa khỏi thấp.
Cần đánh giá HCV RNA vào tuần 12. Nếu tải lượng virus HCV không giảm xuống trên 2 log (100 lần) thì khả năng chữa khỏi được là cực thấp. Nhiều bệnh nhân và thầy thuốc sẽ lựa chọn ngừng điều trị ở thời điểm này, cho dù về mặt lý thuyết peg-interferon liều thấp có thể giúp cải thiện xơ hóa gan độc lập với tác dụng kháng virus. (Chiến lược này đang được kiểm định trong các thử nghiệm lâm sàng), cần đánh giá HCV RNA vào tuần 24 và 48. Nếu không phát hiện được HCV RNA vào tuần 48, cần làm thêm các thông số đo lường vào tuần 4, 12 và 24 sau ngừng điều trị. Không phát hiện được HCV RNA vào tuần 24 sau điều
trị là tiêu chuẩn hiện tại để đánh giá “đáp ứng virus học bền vững” (“Sustained virologic response” [SVR]) có thể được coi tương đương với chữa khỏi bệnh. Điều quan trọng là những bệnh nhân đã khỏi HCV vẫn có khả năng mắc lại và cần thận trọng tránh bắt đầu lại các hành vi nguy cơ cao.
trị là tiêu chuẩn hiện tại để đánh giá “đáp ứng virus học bền vững” (“Sustained virologic response” [SVR]) có thể được coi tương đương với chữa khỏi bệnh. Điều quan trọng là những bệnh nhân đã khỏi HCV vẫn có khả năng mắc lại và cần thận trọng tránh bắt đầu lại các hành vi nguy cơ cao.
Bảng Kế hoạch theo dõi trong quá trình điều trị nhiễm virus viêm gan C
| Tuần điều trị | |||||||||
| Trước điều trị | 2 | 4 | 8 | 12 | 16 | 20 | 24 | 24-28 | |
| Công thức máu | X | X | X | X | X | X | X | X | mỗi 4 tuần |
| Bộ xét nghiệm chức năng gan + chuyển hóa | X | X | X | X | X | X | X | mỗi 4 tuần | |
| HCV RNA | X | X * | X* | X** | mỗi 12 tuần | ||||
| HIV RNA + CD4 | X | X* | X | mỗi 12 tuần | |||||
| TSH | X | X | X | mỗi 12 tuần | |||||
| Trầm cảm | X | X | X | X | X | X | X | X | Liên tục |
| Khám mắt | X * | X | x** | mỗi 12 tuần | |||||
| Xét nghiệm PT | X | X | mỗi 12 tuần | ||||||
| Thử thai | Tiến hành xét nghiệm định kỳ nếu thấy phù hợp | ||||||||
* Những bệnh nhân không giảm HCV RNA ≥ 2 log vào tuần thứ 12 so với thời điểm ban đầu (đáp ứng sớm về virus học) chỉ có < 3% cơ hội đạt được đáp ứng virus bền vững (HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện sau điều trị 6 tháng). Tối ưu ra, HCV RNA phải dưới ngưỡng phát hiện lúc 12 tuần (đáp ứng sớm “hoàn toàn” về virus sinh học). Một chiến lược được đề xuất cho những bệnh nhân có HCV RNA còn phát hiện được ở mức thấp tuần 12 (đáp ứng “một phần” về virus học) là kéo dài liệu trình điều trị đến 72 tuần hoặc lâu hơn để làm giảm nguy cơ tái phát; chiến lược này hiện đang được nghiên cứu.
** Nếu HCV RNA giảm xuống dưới ngưỡng phát hiện vào tuần 24, cần tiếp tục điều trị thêm 24 tuần nữa (nếu đã biết kiểu gen 2 hoặc 3 thì thảo luận về khả năng ngừng điều trị, những một số chuyên gia nhất trí rằng nên tiếp tục điều trị cho những bệnh nhân đồng nhiễm khuẩn trong 48 tuần để giảm nguy cơ tái phát). Nếu HCV RNA dương tính vào tuần thứ 24, cần xem xét ngưng điều trị HCV. Ngay cả ở các bệnh nhân không có đáp ứng virus điều trị vẫn có thể cải thiện được tình trạng mô học gan.
*Dự kiến trước có giảm số lượng tế bào tuyệt đối nhưng ổn định về % số lượng tế bào CD4.
*Kiểm tra HCV RNA vào tuần 4; nếu không thấy giảm HCV RNA thì cực kỳ khó có khả năng đáp ứng. Trái lại, giảm ≥ 1 log là kết quả rất đáng khích lệ và nên tiếp tục điều trị. Cơ hội chữa khỏi bệnh tốt nhất HCV RNA xuống dưới ngưỡng phát hiện ở tuần 4, đôi khi còn gọi là đáp ứng “sớm” về virus học.
**Cần cho những bệnh nhân có tiền sử bệnh võng mạc, tờ hướng dẫn sử dụng IFN khuyến cáo sàng lọc cho tất cả bệnh nhân trước khi điều trị. Nhiều nhà lâm sàng dựa chọn trì hoãn khám ban đầu mà chỉ cần theo dõi các rối loạn về thị lực và mất cảm nhận màu sắc.
Phỏng theo: Sax PE, Cohen CJ, Kuritzkes DR. HIV Essentials, 4th edition. Jones & Bartlett, Sudbury, MA, 2011.
TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ GỢl Ý ĐỌC THÊM
- Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus: 2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious Society of America. Clin Infect Dis 49:651-681, 2009.
- Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV in the United States. MMWR 54(RR02): 1-20, 2005.
- Guidelines for Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents, www.hivatis .org. January 29,2008.
- Management of Possible Sexual, Infection-Drug-Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV, Including Considerations Related to Antiretroviral Therapy – 2005. WWW. hivatis.org.
- Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1- Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States www.hivatis.org. November 2, 2007.
- Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, et al. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection: 2010 Recommendations of the International AIDS Society – USA Panel. JAMA. 304:321-333,2010.
- Updated Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for post-exposure prophylaxis. MMWR 54(RR-9): 1-17, Sept. 30, 2005.
- Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 50(RR-11); 1-42, June 29, 2001.
- Dolin R, Masur H, Saag MS (eds). AIDS Therapy, 2nd Edition, Churchill Livingstone, New York. 2003.
- Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases, 3,d Edition, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2004.
- Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition, Philadelphia, Elsevier, 2010
- Sax PE, Cohen CJ, Kuritzkes DR (eds). HIV Essentials. 5,h Edition, Jones & Bartlett, Sudbury, MA ,2012.
- Wormser GP (ed). AIDS, 4,h Edition, Elsevier, Philadelphia, 2004.
