Thai chậm tăng trưởng trong tử cung: cập nhật chẩn đoán và xử trí

Bài viết Thai chậm tăng trưởng trong tử cung: cập nhật chẩn đoán và xử trí tải bản pdf Tại đây.

Tác giả Lê Hoàng, Đặng Tuấn Anh – Bệnh viện đa khoa Tâm Anh.

TỔNG QUAN

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung (FGR) là một trong những vấn đề khó, thách thức đối với bác sĩ sản khoa trong theo dõi và chăm sóc tiền sản. Đã có rất nhiều phương pháp, chỉ số và công thức đánh giá sự phát triển của thai nhi đã được thiết lập để theo dõi, tiên lượng, đánh giá sự phát triển của thai nhi, các chỉ số phổ biến nhất để ước lượng cân nặng của thai nhi là tính đến chu vi đầu (HC), chu vi bụng (AC), chiều dài xương đùi (FL), cho đến hiện tại các nghiên cứu cho thấy mô hình ước lượng cân nặng được báo cáo vào năm 1985 bởi Hadlock và cộng sự, từ các phép đo HC, AC và FL cho kết quả dự đoán chính xác nhất về cân nặng của thai nhi khi sinh, có thể được sử dụng để đánh giá tất cả thai phụ, đặc biệt là thai nhi nghi ngờ là nhỏ hơn tuổi thai [1]. Hiện tại, đang có sự nhầm lẫn trên thực tế lâm sàng giữa thai nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA) và thai chậm tăng trưởng trong tử cung (FGR) dẫn đến hướng theo dõi, quản lý thai nghén chưa cần thiết cho thai phụ, chính vì vậy chúng ta cần phải phân biệt rõ ràng giữa hai chẩn đoán này. Thai nhi được coi là SGA khi trọng lượng ước lượng của thai nhi (EFW) nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai, có thể là do kích thước nhỏ do thể trạng nhưng không phải sự chậm tăng trưởng, thường không có bất thường trên siêu âm Doppler, em bé sau sinh thường chỉ là trẻ nhẹ cân [2]. Mặt khác, thai chậm tăng trưởng trong tử cung sẽ không thể đạt được tiềm năng tăng trưởng theo chương trình di truyền của nó, thể hiện bằng EFW < bách phân vị thứ 10, thường do sự nuôi dưỡng không đủ mạn tính của bánh rau dẫn tới tốc độ tăng trưởng suy giảm, có bất thường ở Doppler mạch máu của thai nhi từ đó có thể dẫn tới các hậu quả nghiêm trọng cho thai nhi như thai lưu, tử vong chu sinh [3]. Hơn nữa, theo các tiêu chuẩn mới nhất của đồng thuận Delphi, cân nặng của thai nhi FGR thậm chí có thể nằm trong phạm vi bình thường do đó FGR không nên được xác định bằng các tiêu chí cứng nhắc, mà nên được theo dõi và đánh giá sát sự phát triển của thai nhi đặc biệt là các rối loạn phổ Doppler mạch máu của thai [2 – 4].

FGR chiếm khoảng 10% các trường hợp mang thai, là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh [5]. Những thai nhi có cân nặng dưới phân vị thứ 10 so với tuổi thai có tỷ lệ thai chết lưu xấp xỉ 1,5%, cao gấp đôi so với những thai nhi phát triển bình thường, còn với thai nhi có trọng lượng thai dưới bách phân vị thứ năm, tỷ lệ thai chết lưu có thể tới 2,5% [6]. Hơn nữa, trẻ sơ sinh có cân nặng dưới bách phân vị thứ 10 có nhiều khả năng bị nhiễm toan nặng khi sinh, điểm Apgar thấp trong 5 phút và phải nhập khoa hồi sức cấp cứu cho trẻ sơ sinh [7]. Sinh non càng làm tăng thêm nguy cơ dẫn đến kết quả bất lợi cho thai nhi FGR, các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tử vong chu sinh tăng gấp 2 đến 5 lần ở thai nhi FGR non tháng so với thai nhi FGR đủ tháng [8]. Kết quả chu sinh phần lớn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của FGR, với kết quả xấu nhất được ghi nhận ở những thai nhi có trọng lượng thai nhi ước tính (EFW) thấp hơn bách phân vị thứ ba hoặc có liên quan đến các bất thường Doppler ở mạch máu của thai nhi [9]. Hơn thế FGR còn tác động đến kết quả sức khỏe lâu dài của trẻ, nó có thể ảnh hưởng đến quá trình trao đổi chất làm tăng nguy cơ phát triển các rối loạn trong tương lai gây ra các bệnh về chuyển hóa cũng như các bệnh về tim mạch và nội tiết [10]. Ngoài ra, các nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan giữa FGR và suy giảm chức năng thần kinh lâu dài, với tỷ lệ khuyết tật về nhận thức và học tập cao tới 20% – 40% ở độ tuổi đi học [11,12]. Qua đó, việc chẩn đoán sớm và phân loại FGR cần được chẩn đoán chính xác từ đó có hướng theo dõi, điều trị thích hợp để hạn chế các biến chứng do FGR gây ra, theo ACOG 2020 và FIGO 2021 FGR được phân làm hai loại là thai chậm tăng trưởng trong tử cung giai đoạn sớm và giai đoạn muộn, tức là được chẩn đoán trước hoặc sau 32 tuần thai kỳ. Cả hai loại khác nhau cơ bản chủ yếu là về quản lý, tỷ lệ hiện mắc và sinh lý bệnh. Mặc dù FGR giai đoạn sớm có liên quan đến nguy cơ biến chứng chu sinh cao hơn, nhưng FGR giai đoạn muộn thường gặp hơn trong thực hành lâm sàng [2].

Các nghiên cứu cho thấy có rất nhiều yếu tố khác có thể dẫn tới thai chậm tăng trưởng trong tử cung, nhưng thường chia thành 3 nhóm yếu tố: Các yếu tố đến từ mẹ, từ phía thai và từ phần phụ của thai bánh rau – dây rốn. Cụ thể các yếu tố đến từ mẹ như người mẹ bị cao huyết áp, tiền sản giật, suy dinh dưỡng, có tiền sử mang thai chậm phát triển trong tử cung, mắc các bệnh lý mạn tính (suy thận, hen phế quản, tim bẩm sinh, tự miễn, tăng huyết áp, tiểu đường thai kỳ…) hội chứng kháng Phospholipid, hay bị nhiễm trùng (giang mang, rubella, toxoplasmosis.), sử dụng nhiều thuốc lá, cocain, rượu bia…[13]. Các yếu tố từ thai nhi gồm các bất thường về NST ( Trisomy 21 – 18 – 13, hội chứng Turner.), bất thường về di truyền như hội chứng Cri-du-chat (CdCS) do mất đoạn ngắn ( p ) của
nhiễm sắc thể số 5, hội chứng Williams-Buren, gây ra bởi sự mất đoạn dị hợp tử ở vùng nhiễm sắc thể 7q11.23… hay các dị tật thai khác, đa thai, hội chứng truyền máu song thai…[14 – 16]. Các yếu tố từ phần phụ của thai bao gồm sự suy giảm chức năng của bánh rau, bất thường tử cung, bất thường liên quan đến dây rốn…Tuy nhiên, sự suy giảm chức năng nhau thai được coi là nguyên nhân chính và thường gặp nhất dẫn tới FGR [2]. Về mặt sinh lý bệnh, đối với một thai nhi phát triển bình thường sự xâm nhập của nguyên bào nuôi vượt qua khỏi lớp màng rụng, vào bên trong nội mạc tử cung để hình thành các phễu ở các đầu xa của các động mạch xoắn ốc, hay sự hình thành các shunt động – tĩnh mạch lớn, trong khi đó ngược lại với FGR và tiền sản giật thì các shunt động – tĩnh mạch thường nhỏ và hẹp hơn dẫn tới các động mạch nuôi dưỡng từ tử cung cũng nhỏ hơn [17].

TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH TRÊN LÂM SÀNG

Hiệp hội Y học Bà mẹ và Thai nhi (SMFM) và Hiệp hội Siêu âm Sản phụ khoa thế giới (ISUOG) năm 2020 cùng đưa ra khuyến cáo mới nhất về hướng tiếp cận FGR đó là chẩn đoán sớm chính xác thai chậm tăng trưởng trong tử cung, theo dõi sát quá trình phát triển của thai nhi và chọn đúng thời điểm cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ cho thai nhi để chấm dứt thai kỳ [2],[18].

Đã có rất nhiều quan điểm, tiêu chuẩn được đề xuất để dùng để chẩn đoán FGR, theo ISUOG, SMFM năm 2020 và ACOG, FIGO năm 2021 cùng quan điểm đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán FGR là tình trạng thai nhi có ước lượng cân nặng hoặc chu vi vòng bụng trước sinh trên siêu âm (EFW/AC) dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai [2], [3], [13], [18], sự tăng trưởng của thai nhi là một quá trình động do đó cần đánh giá cả EFW/AC, siêu âm Doppler mạch ở nhiều thời điểm khác nhau, trong đó các chỉ số EFW/AC, Doppler mạch ước lượng qua siêu âm sử dụng biểu đồ tăng trưởng tham chiếu dựa trên dân số của Hadlock để xác định bách phân vị của cân nặng thai nhi [18]. Đặc biệt các bác sĩ lâm sàng cần chẩn đoán phân biệt giữa SGA và FGR, theo ISUOG 2020 thai nhi có kích thước thai nhỏ đơn độc không đủ để nhận diện FGR, trừ khi AC hoặc EFW dưới bách phân vị thứ 3, tốc độ tăng trưởng giảm nhiều, ví dụ AC hoặc EFW giảm trên 2 tứ phân vị hoặc 50 bách phân vị (ví dụ từ p70 xuống dưới p20), là dấu hiệu cảnh báo có thể của FGR, các chỉ số Doppler của tuần hoàn tử cung – bánh nhau và bánh nhau – thai có thể được sử dụng để phân biệt giữa SGA và FGR, đánh giá đa phương thức được khuyến cáo cho việc khảo sát các thai kỳ có nghi ngờ FGR, CTG hoặc thang điểm BPP nên được sử dụng kết hợp với các thông số Doppler [2].

Để dễ quản lý hay đánh giá mức độ nghiêm trọng của FGR, các hiệp hội ISUOG, SMFM, FIGO hiện tại đều chấp thuận và khuyến cáo sử dụng phân loại FGR theo đồng thuận của Delphi. Qua đó, FGR được chia làm hai loại dựa trên tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán, thành FGR khởi phát sớm (< 32 tuần) và FGR khởi phát muộn (> 32 tuần). Cơ sở lý thuyết của phân loại này dựa trên sự khác biệt về lâm sàng và cận lâm sàng giữa hai loại FGR này về mức độ nghiêm trọng, tiền sử mang thai trước đó, bất thường trên siêu âm Doppler, mối liên quan với các biến chứng tăng huyết áp, dấu hiệu nhau thai và cách quản lý [4].

Bảng 1. Đồng thuận Delphi về định nghĩa FGR sớm và muộn [4]

Hiện tại không có chiến lược phòng ngừa hoặc phương pháp điều trị nào cho FGR đã được chứng minh là có hiệu quả. Các bằng chứng mới nhất hiện tại khuyến cáo không nên sử dụng heparin có trọng lượng phân tử thấp chỉ với mục đích dự phòng FGR tái mắc đơn thuần, không nên sử dụng sildenafil hoặc hạn chế vận động để điều trị FGR, không có đủ dữ liệu để khuyến cáo điều trị thường quy bằng aspirin ở tất cả phụ nữ có nguy cơ FGR cao, điều trị bằng aspirin với liều 100 – 150 mg bắt đầu từ 12 – 16 tuần có thể được cân nhắc trong một số trường hợp chọn lọc như phụ nữ có nguy cơ cao bị tiền sản giật hoặc những người có tiền sử FGR do bệnh lý nhau thai [3], [18]. Theo SMFM 2020 và FIGO 2021 khuyến cáo sử dụng corticosteroid trước sinh nếu sinh được thực hiện trước 33 tuần 6/7 ngày hoặc các thai kỳ từ 34 tuần 0/7 ngày đến 36 tuần 6/7 ngày ở các thai phụ không có chống chỉ định và có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày và những người không được dùng một đợt corticosteroid trước đó, magnesium sulfate khuyến cáo sử dụng cho mục đích bảo vệ não thai nhi và trẻ sơ sinh ở các thai phụ có thai kỳ dưới 32 tuần tuổi thai [3], [18]. Cụ thể hơn SMFM có đề xuất lược đồ hướng dẫn xử trí thai chậm tăng trưởng trong tử cung năm 2022 đang được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng.

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung vẫn là một vấn đề phức tạp trong thực hành sản khoa hiện nay do tần suất phát hiện trước sinh thấp, chưa có biện pháp dự phòng và điều trị có hiệu quả. Hướng tiếp cận FGR được nhiều hiệp hội sản phụ khoa lớn khuyến cáo đó là chẩn đoán sớm, theo dõi sát quá trình phát triển của thai nhi và chọn đúng thời điểm cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ cho thai nhi để chấm dứt thai kỳ. Heparin có trọng lượng phân tử thấp, sildenafil và aspirin khuyến cáo không nên sử dụng với mục đích dự phòng và điều trị FGR đơn thuần. Corticosteroid được khuyến cáo sử dụng khi thai non tháng có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày, magnesium sulfate khuyến cáo sử dụng cho mục đích bảo vệ thần kinh cho thai nhi dưới 32 tuần.