NEW 2023: TỔNG HỢP QUẢN LÝ VIÊM GAN VIRUS TRONG THAI KỲ – Theo các hiệp hội mới nhất

Bài viết NEW 2023: TỔNG HỢP QUẢN LÝ VIÊM GAN VIRUS TRONG THAI KỲ – Theo các hiệp hội mới nhất của Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM- 2B Phổ Quang- Tân Bình.

Quản lý viêm gan B mạn ở giai đoạn mang thai, giai đoạn chuyển dạ và sau sinh: Theo Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ 2023- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).

1. Tất cả phụ nữ mang thai với HBsAg (+) chưa được điều trị kháng virus trước đó sẽ được đánh giá chỉ định điều trị như trong dân số chung nhằm khởi động kháng virus kịp thời tránh nguy cơ ở mẹ cũng như nguy cơ lây sang con trong giai đoạn chu sản. Tất cả bé sau sinh ở mẹ HBsAg (+) sẽ được chích vaccin virus viêm gan B và hepatitis B immunoglobulin trong vòng 12h sau sinh nhằm giảm nguy cơ lây. Tuy nhiên # 1% bé bị nhiễm dù phòng ngừa đầy đủ.
2. Kháng virus sẽ được khởi động phòng ngừa ở người mẹ mang thai với HBsAg (+) có nồng độ virus HBV DNA >200.000 IU/ml từ tam cá nguyệt thứ 3 nhằm giảm nguy cơ lây sang con trong giai đoạn chu sản. Tenofovir disoproxil fumarate được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên, Tenofovir alafenamide có thể là lựa chọn thay thế.
3. Nguy cơ lây virus từ mẹ sang con khi thực hiện thủ thuật chọc ối tương đối thấp, nguy cơ cao hơn khi nồng độ virus HBV DNA >7 log10 copies. Cần thảo luận cùng gia đình và người mẹ khi thực hiện thủ thuật, xem xét phòng ngừa kháng virus khi nồng độ virus cao cần thêm nhiều nghiên cứu
4. Sanh mổ không được khuyến cáo nếu chỉ nhằm giảm nguy cơ lây truyền virus B từ mẹ sang con. Bú sữa mẹ an toàn và được khuyến cáo ở phụ nữ viêm gan B mạn có hay không sử dụng kháng virus (trừ khi trầy xước hay nứt núm vú chảy máu…)

Phòng ngừa lây nhiễm viêm gan virus B từ mẹ sang con: theo Hội gan mật Châu Á Thái Bình Dương- Asian Pacific association for the study of liver (APASL) 2022

1. Tất cả trẻ sơ sinh được phòng ngừa liều đầu vaccin virus B càng sớm càng tốt (trong vòng 24h sau sinh). (A1)
2. Kết hợp vaccin với HBIG (Globulin miễn dịch đặc hiệu viêm gan B) => tăng hiệu quả phòng ngừa viêm gan B cho trẻ ở mẹ HBsAg (+) và HBeAg (+). Tuy nhiên ở mẹ HBsAg (+) và HBeAg (-) không cho thấy hiệu quả có ý nghĩa khi kết hợp thêm HBIG (B1)
3. Phụ nữ mang thai HBsAg (+) với HBV DNA ≥ 5.3 log10 IU/mL (≥ 200,000 IU/mL) => phòng ngừa kháng virus từ tuần 24-28 thai kỳ nhằm ngăn ngừa lây truyền sang con. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) được khuyến cáo (B1)
4. Nếu HBV DNA không có => HBeAg được thấy thế và phòng ngừa được khuyến cáo khi HBeAg (+). (B2)
5. Mẹ mang thai HBsAg (+) thăm khám trễ sau 28 tuần => phòng ngừa ngay lập tức nếu nồng độ virus cao. Người mẹ cần được ý thức rằng nguy cơ lây sang con vẫn có thể gặp trong tử cung ngay cả khi nồng độ virus thấp.
6. Liệu pháp phòng ngừa kháng virus sẽ được ngưng ngay sau sinh hoặc tiếp tục tới 12 tuần hậu sản. (C2). Theo dõi tình trạng viêm gan B bùng phát ít nhất 24 tuần sau sinh (C2)
7. Nguy cơ lây truyền sang thai nhi trong tử cung khi thực hiện thủ thuật chọc ối với nồng độ HBV DNA ≥ 7 log10 IU/ mL (≥ 2 × 10^6 IU/ml) => xem xét lợi ích và nguy cơ. Thời gian bắt đầu và kéo dài kháng virus cần được nghiên cứu thêm.

Theo dõi trẻ sau sinh với mẹ HBsAg (+): theo Hội gan mật Châu Á Thái Bình Dương- Asian Pacific association for the study of liver (APASL) 2022

1. Tất cả trẻ sơ sinh với mẹ HBsAg (+) sẽ được test huyết thanh HBsAg và anti-HBs sau 9-18 tháng tuổi và ít nhất 1 tháng sau liều vaccin cuối cùng (B1)
2. Miễn dịch thụ động với HBIG (Globulin miễn dịch đặc hiệu viêm gan B) có thể tạo ra anti HBs (+) đến 9 tháng tuổi.
3. Anti HBc có thể dương tính cho đến 2 tuổi ở trẻ với mẹ HBsAg (+).
4. Hơn 95% trẻ khỏe mạnh đáp ứng tốt (anti HBs> 10 mIU/mL) sau 3 liều vaccin. Và hầu hết đáp ứng với liều nhắc lại.

Quản lý viêm gan C mạn ở phụ nữ mang thai

(nguồn:https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.05.016)

1. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (retrospective cohort study) thực hiện ở Ontario, Canada gồm 2.170 phụ nữ mang thai tham gia, trong đó 1.780 phụ nữ mang thai với HCV RNA (+) trong suốt thai kỳ và 390 phụ nữ với HCV RNA (-)/ Anti HCV (+). Kết quả nghiên cứu cho thấy: Phụ nữ với HCV RNA (+) trong thai kỳ:

• Có tỉ lệ sinh non ưu thế hơn (18% vs. 12%, p = 0.002)
• Có tỉ lệ ứ mật trong gan thai kỳ cao hơn (4% vs. <2%, p = 0.003)
• Tỉ lệ băng huyết sau sanh cũng cao hơn (9% vs. 5%, p = 0.013)
• Nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con # 3.5%
• Nồng độ HCV RNA >= 6.0 log10 IU/ml => tăng nguy cơ lây truyền sang con.
• Không ghi nhận trường hợp lây từ mẹ sang con ở mẹ với HCV RNA < 3.5 log10 IU/ml (n=13). 13/18 (72%) biên cố lây truyền từ mẹ sang con xảy ra ở mẹ với HCV RNA >=6log10 IU/ml.

2. Tham khảo và so sánh với khuyến cáo của Hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD) và IDSA 2022- https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/pregnancy. Tỉ lệ lây từ mẹ sang con (mother-to-child transmission- MTCT) # 5-15%. 5. Viêm gan siêu vi C: Theo Hội gan mật Hoa Kỳ American Association for the Study of Liver Diseases

• Nguy cơ lây truyền dọc từ mẹ sang con ở mẹ với HCV (+) # 5% trong chu sinh. Nguy cơ cao hơn ở mẹ đồng nhiễm HIV ( hoặc nồng độ HCV RNA cao.
• Chẩn đoán trẻ nhiễm HCV dựa vào đo nồng độ HCV RNA. Hoặc anti HCV nếu trẻ > 12 tháng tuổi.
• # 60-80% trẻ nhiễm HCV phát triển thành mạn tính.
• Điều trị HCV không được xem xét ở thai kỳ vì ribavirin thuộc class X drug và interferon class C drug còn direct-acting antiviral (DAA) chưa có dữ liệu về an toàn thai kỳ
• Một phân tích gộp năm 2014 gồm 109 nghiên cứu về mẹ nhiễm viêm gan C từ 1997-2012 => tỉ lệ lây truyền từ mẹ sang con # 5.8% với tỉ lệ cao nhất ở mẹ đồng nhiễm HIV # 10.8%
• Khuyến cáo đo nồng độ virus (HCV-RNA) ở trẻ với HCV Ab dương tính lúc 18 tháng tuổi nhằm khẳng định lại tình trạng viêm gan C mạn và xem xét điều trị khi trẻ ≥ 3 tuổi. (hình đính kèm)

Viêm gan E: Theo Hội gan mật Hoa Kỳ American Association for the Study of Liver Diseases

• Viêm gan E thường lan truyền qua đường phân miệng
• Viêm gan E thường tự giới hạn trong phần lớn trường hợp, tuy nhiên trong thai kỳ có thể gây tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp đặc biệt khi xảy ra trong tam cá nguyệt thứ 3
• Tỉ lệ tử vong mẹ # 16-20% với viêm gan E ở tam cá nguyệt thứ 3 có biến chứng suy gan cấp, sản giật và xuất huyết

Herpes simplex virus (HSV): Theo Hội gan mật Hoa Kỳ American Association for the Study of Liver Diseases

• Hiếm xảy ra trong thai kỳ, có thể gây nhiễm trùng lan tỏa, viêm gan HSV, suy gan cấp, đặc biệt khi xảy ra trong tam cá nguyệt thứ 3 thai kỳ.
• Bệnh nhân điển hình với triệu chứng sốt, tăng men gan, tổn thương da gặp khoảng 30% bệnh nhân.
• Chẩn đoán có thể dựa vào PCR test HSV DNA.
• Điều trị với acyclovir or valacyclovir (class B drugs). Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời giúp giảm tỉ lệ tử vong và ghép gan so với không điều trị ((55% vs 88%).
• Nguy cơ lây nhiễm sang con cao nhất khi mẹ nhiễm trong giai đoạn chuyển dạ (40%-44%). 85% lây truyền giai đoạn chu sanh, 10% giai đoạn hậu sản