Rút nội khí quản sớm là yếu tố rất quan trọng để ngừa viêm phổi thở máy và cải thiện kết cục của BN ICU. Tuy nhiên, BN ICU phức tạp, nếu rút sớm mà thất bại thì tất nhiên còn làm xấu thêm kết cục bệnh nhân. Hôm nay trên ICM có đăng 1 NC RCT mới về chiến lược cai máy thở trên BN nguy cơ thấp-trung bình thất bại (tài liệu tham khảo), cùng với 1 NC RCT trước đó về chiến lược cai máy thở trên BN nguy cơ cao thất bại. Chúng ta có thể học tập từ kết quả các nghiên cứu đó để áp dụng vào lâm sàng như sau:
1-XÁC ĐỊNH NGUY CƠ THẤT BẠI RÚT NỘI KHÍ QUẢN (THẤP- TRUNG BÌNH VÀ CAO)
Dựa trên NC của tác giả Hernandez
*Nguy cơ cao: Khi có 4 yếu tố trong các yếu tố nguy cơ sau đây
(1) Tuổi > 65;
(2) Có >=2 bệnh đồng mắc;
(3) Thở máy do suy tim;
(4) COPD trung bình – nặng;
(5) BMI > 30
(6) APACHE II > 12 điểm ở ngày rút nội khí quản;
(7)Khả năng ho khạc đàm kém;
(8)Không có khả năng bảo vệ đường thở
(9) Có tình trạng tăng CO2 khi làm nghiệm pháp tự thở
(10)Khó cai máy thở hoặc quá trình cai máy kéo dài (thất bại với nghiệm pháp tự thở đầu tiên);
(11)Thở máy kéo dài (>= 7 ngày)
*Nguy cơ thấp – trung bình: Khi có =< 3 yếu tố trong các yếu tố nguy cơ ở trên
2-CHIẾN LƯỢC CAI MÁY ĐỐI VỚI BN NGUY CƠ THẤP – TRUNG BÌNH: Cai máy thở và dự phòng bằng HFNC
***Aggressive screening with preventive PEEP: P/f > 180 với PEEP 10, FiO2 50%
Ở đây hiểu aggressive nghĩa là họ cố gắng cai máy thở sớm hơn, preventive PEEP nghĩa là họ cho BN thở PEEP cao cho tới khi làm thử nghiệm SBT để cải thiện thông khí phổi tốt hơn
=>Do đó họ chọn: P/f > 180 với PEEP 10, FiO2 50%, thay vì đợi P/f > 150, với PEEP 8 và FiO2 40% thôi
***Conservative SBT
Thở máy mode CPAP, Pressure support 5, PEEP 0
Ở đây hiểu conservative vs aggressive cũng tương tự, aggressive là họ cố gắng hỗ trợ nhiều hơn như vậy sẽ dễ pass qua SBT hơn và rút sớm hơn (họ sẽ để CPAP, Pressure support 8, PEEP 5)
Lưu ý: Vì ở đây tác giả dùng HFNC, do đó các nhóm BN có chống chỉ định thở HFNC, hoặc BN mà hiển hiên là có lợi với NIV sau rút nội khí quản (BMI > 30, tăng CO2 khi thử nghiệm SBT) thì ko nằm trong nghiên cứu này
3-CHIẾN LƯỢC CAI MÁY ĐỐI VỚI BN NGUY CƠ CAO
NIV với làm ẩm chủ động 48 giờ tốt hơn HFNC (tỉ lệ đặt nội khí quản lại là 23.3% với NIV và 38.8% với HFNC)
TÓM LẠI
1-Xác định nguy cơ thất bại với rút nội khí quản (cao, trung bình- thấp)
Dựa vào các yếu tố nguy cơ
2-Nhóm nguy cơ trung bình – thấp hỗ trợ sau rút NKQ với HFNC (trừ 1 số BN có lợi rõ ràng với NIV)
Nhóm nguy cơ cao hỗ trợ sau rút NKQ với NIV
3-Về chiến lược cai máy đối với nhóm nguy cơ trung bình – thấp: Chiến lược aggressive screening with preventive PEEP + conservative SBT cho kết quả có lợi nhất
Cụ thể:
-Tiêu chuẩn để bắt đầu cai máy và thử nghiệm SBT: P/f > 180 với PEEP 10, FiO2 50%
-Phương pháp SBT: Thở máy mode CPAP, Pressure support 5, PEEP 0
-Protocol rút NKQ và hỗ trợ HFNC: BN được thử nghiệm SBT 30 phút dung nạp, sau đó kiểm tra khí máu động mạch (loại trừ việc tăng CO2) => Thở máy lại 60 phút để nghỉ ngơi, rút nội khí quản, thở HFNC 48 giờ.
4-Để cai máy thành công, cần đánh giá đầy đủ bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Hernández Martínez, Gonzalo et al. “Effect of aggressive vs conservative screening and confirmatory test on time to extubation among patients at low or intermediate risk: a randomized clinical trial.” Intensive care medicine, 2023
2- Hernández, Gonzalo et al. “Effect of postextubation noninvasive ventilation with active humidification vs high-flow nasal cannula on reintubation in patients at very high risk for extubation failure: a randomized trial.” Intensive care medicine, 2022
