Hướng dẫn quản lý bệnh nhân còn ống động mạch (PDA)

Biên dịch bởi Bác sĩ Nguyễn Ngọc Thiên Thanh

Tải bài viết Hướng dẫn quản lý còn ống động mạch (PDA) file pdf ở đây.

Điều trị trẻ còn ống động mạch

1. Trẻ còn ống động mạch và shunt ống nhỏ (không ảnh hưởng về mặt huyết động) nên được theo dõi. Lặp lại siêu âm tim nếu trẻ có tình trạng suy hô hấp tuần hoàn hoặc nếu vẫn còn âm thổi trước khi ra viện. Khám chuyên khoa tim mạch nếu PDA vẫn còn ở thời điểm xuất viện.
2. Trẻ không triệu chứng nhưng thỏa tiêu chuẩn hsPDA trên siêu âm tim cũng nên được theo dõi, nhưng với tần suất siêu âm tim nhiều hơn nếu trẻ xuất hiện bất kỳ triệu chứng nào của hsPDA. Sau đó, quản lý trẻ nên tuân theo mục (a) hoặc (c), nếu phù hợp.
3. Trẻ bị hsPDA có triệu chứng* có thể được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, ibuprofen và/hoặc paracetamol (xem bên dưới).

*Các đặc điểm lâm sàng bao gồm tụt huyết áp kéo dài, xuất huyết phổi, thở máy xâm nhập hoặc không xâm nhập kéo dài, bú kém/bỏ bú.

Chiến lược quản lý/can thiệp điều trị

Điều trị theo dõi

Theo dõi và chờ đợi ống động mạch tự đóng không biến chứng. Theo dõi tương tự ở những trẻ đã đóng ống động mạch.

Can thiệp không dùng thuốc

Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả lâm sàng, nhiều phương pháp khác nhau bao gồm: hạn chế dịch, tăng PEEP, giữ CO₂ cao ở mức cho phép (permissive hypercapnia), duy trì hematocrit cao và đích SpO2 cao hơn (89-94%) đều được áp dụng như một cách điều trị ‘bảo tồn’ trong các trường hợp hsPDA [4].

Hành động:

• Thực hành theo các hướng dẫn hiện có ở cơ sở về truyền dịch, truyền máu, hỗ trợ oxy và hô hấp;
• Phát tờ rơi thông tin về PDA cho cha mẹ trẻ

Điều trị lợi tiểu

Một số bằng chứng cho thấy furosemide kích thích tổng hợp prostaglandin E2 ở thận (một chất làm giãn ống động mạch) và làm chậm quá trình đóng ống động mạch. Nguy cơ PDA cao hơn khi dùng furosemide so với chlorothiazide. Furosemide có liên quan đến độc tính trên thận và tai.

Hành động:

– Sử dụng chlorothiazide (không dùng furosemide) để kiểm soát tình trạng quá tải thể tích tim trái và phù phổi liên quan đến PDA.

Điều trị đóng ống bằng thuốc

Mặc dù việc đóng ống động mạch bằng thuốc có liên quan đến việc giảm xuất huyết nặng nề trong não thất và xuất huyết phổi, nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng vẫn chưa có bằng chứng thuyết phục về lợi ích lâu dài [5]. Điều trị bảo tồn có thể tốt hơn điều trị sớm một cách thường quy ở trẻ sơ sinh phụ thuộc vào hỗ trợ hô hấp [6].

Ibuprofen

Ibuprofen có hiệu quả đóng ống ở khoảng 70-80% trường hợp [7, 8]. Một số bằng chứng cho thấy sử dụng đường uống và liều cao hơn có mối liên quan với tỷ lệ đóng ống cao hơn[7-9].

Hành động:

• Sử dụng liều chuẩn ibuprofen (3 liều 10, 5, 5 mg/kg cách nhau 24 giờ) là phương pháp điều trị đầu tay hsPDA ở trẻ < 21 ngày tuổi;
• Dùng ibuprofen đường uống (thay vì đường tĩnh mạch) nếu trẻ đang bú hoàn toàn;
• Đánh giá lại ống động mạch và shunt ống sau 3 ngày;
• Cân nhắc dùng ibuprofen lần 2 ở liều cao (3 liều 20, 10, 10 mg/kg cách nhau 24 giờ) nếu trẻ vẫn dưới 21 ngày tuổi.

Paracetamol (acetaminophen)

Paracetamol có hiệu quả tương đương với ibuprofen trong việc đóng ống nhưng thông tin về hiệu quả an toàn lâu dài còn hạn chế [10]. Một số bằng chứng ủng hộ việc sử dụng paracetamol sau khi điều trị bằng NSAID thất bại, mặc dù hiệu quả trong việc đóng ống chỉ là 15% [11].

Hành động:

• Cân nhắc sử dụng paracetamol để điều trị hsPDA cho trẻ > 21 ngày tuổi hoặc trẻ

< 21 ngày tuổi có chống chỉ định với ibuprofen (tham khảo mục thông tin thuốc); – Đánh giá lại ống động mạch và shunt ống sau 3 ngày;

Phẫu thuật đóng ống động mạch

Phẫu thuật đóng ống nên được cân nhắc ở những trẻ hsPDA còn phụ thuộc vào thở máy xâm nhập hoặc không xâm nhập (như thở máy, CPAP hoặc HFNC) mặc dù đã điều trị bằng thuốc hoặc ở trẻ có chống chỉ định với điều trị bằng thuốc. Thắt ống động mạch có nguy cơ đáng kể gây biến chứng trong và sau thắt ống, chẳng hạn như hội chứng tim sau thắt ống (post-ligation cardiac syndrome) [12]. Đóng ống qua catheter có thể thích hợp ở những trẻ sơ sinh lớn (> 6 kg) chọn lọc theo quyết định của bác sĩ tim mạch.

Hành động:

• Xem xét thắt ống động mạch ở những trẻ hsPDA phụ thuộc vào hỗ trợ hô hấp mức độ cao (thở máy, CPAP hoặc HFNC) .
• Nên trao đổi với chuyên khoa tim mạch và sử dụng mẫu giấy phẫu thuật tim (phụ lục 2)
• Siêu âm tim trước phẫu thuật nên được thực hiện trong vòng 3 ngày chuyển giao để xác nhận vẫn còn tình trạng hsPDA.

IBUPROFEN

CHỈ ĐỊNH:

Điều trị hsPDA đã được xác nhận qua điện tâm đồ ở trẻ sơ sinh <34 tuần tuổi thai.

TỔNG QUAN:

Ibuprofen là thuốc chống viêm không steroid có tác dụng hạ sốt và giảm đau. Nó can thiệp vào quá trình tổng hợp prostaglandin thông qua ức chế cyclo-oxygenase. Ibuprofen ít ảnh hưởng đến tưới máu cơ quan hơn so với indomethacin. Ibuprofen có thể ức chế kết tập tiểu cầu và làm tăng thời gian chảy máu.

DẠNG BÀO CHẾ: Ống 2mL chứa 10mg Ibuprofen Pedea® (5mg/mL) pH 7.8 – 8.2

LIỀU: Liều khởi đầu (liều tải) là 10 mg/Kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút, sau đó cách nhau 24 giờ với hai liều tiếp theo (liều duy trì) 5 mg/Kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút.

Sau khi kết thúc liệu trình đầu tiên 48 giờ, nếu PDA vẫn ảnh hưởng đáng kể về mặt huyết động thì có thể dùng đợt thứ 2 với ibuprofen liều cao:

Liều khởi đầu (liều tải) là 20 mg/Kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút, sau đó cách nhau 24 giờ với hai liều tiếp theo (liều duy trì) 10 mg/Kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút.

CÁCH DÙNG: Ưu tiên sử dụng ở dạng không pha loãng. Tuy nhiên, có thể pha loãng bằng natri clorid 0,9% hoặc glucose 5% để điều chỉnh thể tích phù hợp.

Chọn IBUFROFEN trên hệ thống GUARDRAILS

LIỀU TẢI: Truyền tĩnh mạch với tốc độ

40mg/Kg/giờ trong 15 phút cho liều 10mg/Kg HOẶC 80mg/Kg/giờ trong 15 phút cho liều 20mg/Kg

LIỀU DUY TRÌ: Truyền tĩnh mạch với tốc độ

20mg/Kg/giờ trong 15 phút cho liều 5mg/Kg HOẶC 40mg/Kg/giờ trong 15 phút cho liều 10mg/Kg

DỊCH PHA Natri clorid 0.9% hoặc Glucose 5%

ĐƯỜNG DÙNG Truyền tĩnh mạch trong 15 phút

Để tránh cho ibuprofen tiếp xúc với bất cứ dung dịch có tính axit, đường truyền nên được tráng sạch 15 phút trước và sau khi truyền, với 1,5-2mL natri clorid 0,9% hoặc glucose 5%

FLUSH Natri clorid 0.9% hoặc Glucose 5%

CẨN TRỌNG Theo dõi chảy máu bao gồm xuất huyết tiêu hóa trên. Có thể che dấu các dấu hiệu nhiễm trùng. Tránh dùng trong bệnh gan nặng. Tránh ở người suy thận vừa/nặng. Nếu vô niệu hoặc thiểu niệu xảy ra sau liều đầu tiên hoặc liều thứ hai, nên ngừng liều tiếp theo cho đến khi lượng nước tiểu trở lại mức bình thường.

TƯƠNG THÍCH Không truyền với bất kỳ loại thuốc nào khác.

CHẤT KHÔNG TƯƠNG Không sử dụng chlorhexidine để khử trùng ống thuốc vì nó

THÍCH không tương thích với dung dịch ibuprofen (Pedea®). Để vô trùng, sử dụng ethanol 60% hoặc cồn isopropyl 70%. Đảm bảo bề mặt bên ngoài của ống thuốc khô trước khi mở.

TÁC DỤNG PHỤ Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu trung tính, xuất huyết não thất, hoại tử trắng quanh não thất (periventricular leukomalacia), loạn sản phế quản phổi, xuất huyết phổi, thiếu oxy máu, viêm ruột hoại tử, thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa, thiểu niệu, suy thận cấp, giữ nước, tiểu máu

THEO DÕI Cân nặng, lượng nước tiểu, urê, điện giải, chức năng tiểu cầu và tăng bilirubin nặng. Tăng creatinine máu và giảm natri máu có thể xảy ra.

TƯƠNG TÁC Ibuprofen có thể làm giảm độ thanh thải của aminoglycoside như gentamicin và việc giám sát chặt chẽ nồng độ kháng sinh là rất quan trọng trong quá trình sử dụng đồng thời với ibuprofen. Ibuprofen có thể làm giảm tác dụng của thuốc lợi tiểu. Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa có thể tăng khi dùng phối hợp với corticoid.

BẢO QUẢN Bảo quản ở nhiệt độ phòng trong bao bì để tránh ánh sáng. Sau lần mở đầu tiên, lượng thuốc chưa dùng hết phải được bỏ đi.

THÔNG TIN KHÁC

1. Được cấp phép sử dụng đóng ống động mạch (ở trẻ sơ sinh non tháng < 34 tuần)
2. Tá dược gồm: trometamol.
3. Không được sử dụng để giảm đau trong sơ sinh.
4. Chống chỉ định với bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch; nhiễm trùng đe dọa tính mạng; chảy máu đang diễn tiến đặc biệt là xuất huyết nội sọ hoặc xuất huyết tiêu hóa; giảm tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu; bilirubin không liên hợp tăng rõ; viêm ruột hoại tử đã chẩn đoán hoặc nghi ngờ, tăng huyết áp phổi.

PARACETAMOL

CHỈ ĐỊNH:

Giảm đau và hạ sốt ở trẻ > 28 tuần từ kinh cuối (Xem phác đồ giảm đau và an thần)

Điều trị PDA (Xem phác đồ điều trị PDA)

TỔNG QUAN

Paracetamol là thuốc giảm đau không opioid có đặc tính hạ sốt. Nó không gây ức chế hô hấp và ít gây kích ứng dạ dày hơn các thuốc NSAID như ibuprofen. Paracetamol gây co ống động mạch và được sử dụng thay thế cho Ibuprofen trong điều trị trẻ sơ sinh bị PDA. Paracetamol có thể gây tổn thương gan nghiêm trọng đe dọa tính mạng khi dùng quá liều. Thuốc có thể được dùng bằng đường uống, trực tràng và tiêm tĩnh mạch. Dữ liệu về việc sử dụng paracetamol an toàn ở trẻ non tháng vẫn còn hạn chế. Giảm đau tối ưu xảy ra khoảng một giờ sau khi thuốc đạt được nồng độ đỉnh trong huyết thanh. Nồng độ đỉnh đạt được gần như ngay lập tức sau khi tiêm tĩnh mạch và trong 30-60 phút sau khi uống (lâu hơn khi dùng đường trực tràng). Thời gian bán thải thay đổi từ trung bình 4 giờ ở trẻ đủ tháng đến 8 giờ ở trẻ <32 tuần.

DẠNG BÀO CHẾ Lọ 100mL chứa 1000mg Paracetamol (10mg/mL)

Đã có trong dung dịch

Paracetamol hỗn dịch uống 120mg/5mL pH 5 – 7

THÔNG TIN KHÁC

1. Paracetamol không được cấp phép sử dụng cho trẻ dưới 2 tháng tuổi.
2. Dung dịch paracetamol tiêm là dung dịch đẳng trương.
3. Thuốc đặt trực tràng paracetamol không có hàng tại LWH. Hấp thu qua trực tràng ở trẻ sơ sinh là không thể đoán trước và đường này hiếm khi được sử dụng.
4. Ngộ độc paracetamol được điều trị bằng acetylcystein vì nó làm giảm tác dụng gây độc gan do quá liều paracetamol bằng cách bổ sung dự trữ glutathione, do đó tăng cường sản xuất các chất chuyển hóa không độc hại. Liều dùng và hướng dẫn sử dụng acetylcysteine (theo BNFc)
   • 150 mg/Kg TM trong giờ đầu tiên và 50 mg/Kg trong 4 giờ tiếp theo, sau đó là 100 mg/Kg trong 16 giờ như mô tả dưới đây:
   • Truyền khởi đầu: Lấy một lọ 10mL acetylcysteine và pha loãng với 30mL Glucose 5% để có dung dịch 50mg/mL. Truyền với tốc độ 3mL/Kg/giờ chỉ trong một giờ.
   • Lần truyền tiếp theo: Lấy một lọ 10mL acetylcystein và pha loãng với 310mL Glucose 5% để có dung dịch 6,25mg/mL. Khi lần truyền đầu tiên kết thúc, truyền dung dịch này với tốc độ 2mL/Kg/giờ trong 4 giờ và sau đó với tốc độ 1mL/Kg/giờ trong 16 giờ.

Tài liệu tham khảo

1. Semberova J, Sirc J, Miletin J, Kucera J, Berka I, Sebkova S, O’Sullivan S, Franklin O, Stranak Z. Spontaneous Closure of Patent Ductus Arteriosus in Infants ≤1500 g. Pediatrics 2017 Aug;140(2).
2. Sellmer A, Bjerre JV, Schmidt MR, McNamara PJ, Hjortdal VE, Høst B, Bech BH, Henriksen TB. Morbidity and mortality in preterm neonates with patent ductus arteriosus on day 3. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013 Nov;98(6):F505-10.
3. van Laere D, van Overmeire B, Gupta S, El Khuffash A, Savoia M, McNamara PJ, Schwarz CE, de Boode WP; European Special Interest Group “Neonatologist Performed Echocardiography” (NPE). Application of NPE in the assessment of a patent ductus arteriosus. Pediatr Res. 2018 Jul;84(Suppl 1):46-56.
4. Smith A, McNamara PJ, El-Khuffash AF. Non-pharmacological management of a hemodynamically significant patent ductus arteriosus. Semin Fetal Neonatal Med. 2018 Aug;23(4):245-249.
5. Benitz WE, Bhombal S. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs for patent ductus arteriosus closure in preterm infants. Semin Fetal Neonatal Med. 2017 Oct;22(5):302-307.
6. Clyman RI, Liebowitz M, Kaempf J et al. PDA-TOLERATE (PDA: TO LEave it alone or Respond And Treat Early) Trial PDA-TOLERATE Trial: An Exploratory Randomized Controlled Trial of Treatment of Moderate-to-Large Patent Ductus Arteriosus at 1 Week of Age. J Pediatr. 2018 Oct 16. pii: S0022-3476(18)31283-6.
7. Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 28;9:CD003481.
8. Dani et al. High-dose ibuprofen for patent ductus arteriosus in extremely preterm infants: a randomized controlled study. Clin Pharmacol Ther. 2012 Apr;91(4):590-6. Mitra S, Florez ID,Tamayo ME et al. Association of Placebo, Indomethacin,
9. Ibuprofen, and Acetaminophen With Closure of Hemodynamically Significant Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants: A Systematic Review and Metaanalysis. JAMA. 2018;319(12):1221-1238.
10. Jain A, Shah PS. Diagnosis, Evaluation, and Management of Patent Ductus Arteriosus in Preterm Neonates. JAMA Pediatr. 2015 Sep;169(9):863-72.
11. Kluckow M, Carlisle H, Broom M, Woods P, Jeffery M, Desai D, Chen Y, Evans N. A pilot randomised blinded placebo-controlled trial of paracetamol for later treatment of a patent ductus arteriosus. J Perinatol 2019 Jan;39(1):102-107.
12. Weisz DE, Giesinger RE.Surgical management of a patent ductus arteriosus: Is this still an option? Semin Fetal Neonatal Med. 2018 Aug;23(4):255-266.