Thông tin cơ bản về Glucose máu
Ở người dung nạp glucose bình thường, Glucose máu < 7,8 mmol/l (140 mg/dl) sau mỗi bữa ăn và trở về mức trước ăn sau 2-3 giờ . Theo định nghĩa của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế :
Dung nạp glucose bình thường (normal glucose tolerance) khi trị số Glucose máu đo ở thời điểm 2 giờ sau khi uống 75 g glucose (nghiệm pháp dung nạp glucose) < 7,8 mmol/l .
Tăng đường huyết sau ăn (postmeal hyperglycemia) khi Glucose máu đo 2 giờ sau bữa ăn > 7,8 mmol/l.
Giữa Glucose máu khi đói và Glucose máu sau ăn có khác biệt về các yếu tố xác định và cơ sở sinh lý.
Để giữ Glucose máu khi đói bình thường, cơ thể phải duy trì được khả năng tiết insulin nền phù hợp và độ nhạy thích hợp của gan với insulin để kiểm soát tổng hợp glucose ở gan. Đáp ứng bình thường của cơ thể sau ăn là ức chế tổng hợp glucose ở gan , tăng hấp thu glucose bởi gan và cơ xương. Để giữ Glucose máu sau ăn bình thường, cơ thể sẽ duy trì tiết insulin thích hợp về lượng & thời điểm bởi tế bào bêta tuyến tụy, đồng thời với độ nhạy tương thích của gan và cơ xương với insulin . Như vậy , điều hòa Glucose máu sau ăn ở mức bình thường cần nhiều điều kiện hơn so với giữ Glucose máu lúc đói ở mức sinh lý bình thường.Bệnh đái tháo đường týp 2 có đặc trưng bởi giảm độ nhạy của mô với insulin , sự suy giảm dần khả năng tiết insulin của các tế bào bêta tuyến tụy và hoặc đồng cả hai. Trong diễn tiến tự nhiên bệnh đái tháo đường týp 2, những điều kiện cần để duy trì Glucose máu sau ăn bình thường bị mất đi sớm hơn so với những điều kiện cần để duy trì Glucose máu lúc đói bình thường, do vậy tăng Glucose máu sau ăn xuất hiện sớm hơn so với tăng Glucose máu lúc đói .
Tăng glucose máu sau ăn & ảnh hưởng trên nguy cơ tim mạch
Từ cuối 1990s có nhiều chứng cứ cho thấy Glucose máu 2 giờ sau uống 75 g glucose (một chỉ điểm của đường huyết sau ăn ) có ý nghĩa tiên lượng rất quan trọng. Nghiên cứu DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe) về Glucose máu lúc đói và đường huyết 2 giờ sau uống 75 g glucose của những người tham gia nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu ở Châu Âu , gồm 18048 nam và 7316 nữ, thời gian theo dõi trung bình 7,3 năm, mục tiêu chính của nghiên cứu là chết do mọi nguyên nhân. DECODE cho thấy trong từng khoảng đường huyết lúc đói (< 6,1 mmol/l, 6,1-6,9 mmol/l và 7,0 mmol/l), đường huyết 2 giờ sau uống 75 g glucose càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao. Tuy nhiên , trong từng khoảng đường huyết 2 giờ sau uống 75 g glucose (< 7,8 mmol/l, 7,8-11,0 mmol/l và 11,1 mmol/l) không có mối tương quan có ý nghĩa giữa mức Glucose máu lúc đói và nguy cơ tử vong . Năm 2001 nhóm tác giả của DECODE thực hiện một phân tích đa biến bằng hồi qui Cox để tìm hiểu ảnh hưởng của Glucose máu lúc đói và đường huyết 2 giờ sau uống 75 g glucose trên nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và do bệnh tim mạch, nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quị não . Kết quả phân tích cho thấy Glucose máu 2 giờ sau uống 75 g glucose có ý nghĩa dự báo độc lập cả tử vong do mọi nguyên nhân (p < 0,001) & tử vong do bệnh tim mạch (p < 0,005). Khi thêm Glucose máu lúc đói vào mô hình dự báo thì giá trị dự báo không thay đổi có ý nghĩa. Các tác giả còn ghi nhận đa số các ca tử vong đều rơi vào những bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose nhưng có Glucose máu lúc đói bình thường . Ở người Châu Á, nghiên cứu Funagata cho biết Glucose máu 2 giờ sau uống 75 g glucose có giá trị dự báo tử vong do bệnh tim mạch tốt hơn so với đường huyết lúc đói . Trong nghiên cứu này, 2651 người ( cư trú tại Funagata- Nhật Bản ) tham gia làm nghiệm pháp dung nạp glucose , theo dõi trung bình 7 năm. Dựa vào Glucose máu 2 giờ sau uống glucose, những người tham gia nghiên cứu được chia thành 3 nhóm : Nhóm dung nạp glucose bình thường (n = 2016), nhóm rối loạn dung nạp glucose (n = 382) và nhóm đái tháo đường (n = 253). Những người tham gia cũng đồng thời được chia thành 3 nhóm dựa vào Glucose máu lúc đói : Glucose máu lúc đói bình thường, rối loạn Glucose máu lúc đói và đái tháo đường. Các nhà nghiên cứu dùng mô hình hồi qui Cox để xác định các yếu tố dự báo tử vong do bệnh tim mạch trong đoàn hệ này. Kết quả phân tích cho thấy rối loạn dung nạp glucose tăng có ý nghĩa nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch so với dung nạp glucose bình thường . Trong khi đó tử vong do bệnh tim mạch của người có rối loạn Glucose máu lúc đói không khác biệt có ý nghĩa so với người có Glucose máu lúc đói bình thường . Các chứng cứ lâm sàng nói trên cho thấy :
– Tăng Glucose máu sau ăn là một yếu tố tiên lượng độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do bệnh tim mạch .
– Tăng Glucose máu sau ăn làm tăng nguy cơ tử vong không chỉ ở người đã được chẩn đoán đái tháo đường mà cả ở những người có đường huyết lúc đói thấp hơn ngưỡng chẩn đoán đái tháo đường ( rối loạn dung nạp Glucose ).
Sự cần thiết của kiểm soát glucose máu sau ăn và các biện pháp kiểm soát
Nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn đã chứng minh khi đưa A1C ở người bệnh đái tháo đường xuống mức xấp xỉ 7% sẽ giảm được các biến chứng vi mạch và về dài hạn có thể giảm được các biến chứng mạch máu lớn . A1C phản ánh các mức Glucose máu lúc đói và Glucose máu sau ăn trung bình của 90 ngày trước đó, do đó muốn giảm được A1C thì chỉ kiểm soát Glucose máu đói không đủ, mà phải cả kiểm soát Glucose máu sau ăn . Woerle & Cs so sánh mức đóng góp của kiểm soát Glucose máu lúc đói và Glucose máu sau ăn ở 164 người bệnh đái tháo đường type 2 có A1C 7,5% . Họ nhận thấy có 64% người bệnh đạt Glucose máu lúc đói < 5,6 mmol/l, HbA1c < 7% ; trong khi 94% người bệnh đạt Glucose máu sau ăn < 7,8 mmol/l ;HbA1c < 7%. Kiểm soát Glucose máu sau ăn góp phần nhiều gấp 2 lần kiểm soát Glucose máu lúc đói trong giảm A1C . Glucose máu sau ăn góp 80% vào A1C khi A1C < 6,2% và 40% khi A1C > 9,0% . Chế độ ăn góp phần quan trọng vào việc kiểm soát tăng Glucose máu sau ăn, hạn chế số lượng đúng mức từng loại thức ăn có chỉ số đường máu (glycemic index) cao giúp giảm mức tăng Glucose máu sau ăn . Hiện nay ngoài insulin, có nhiều thuốc tác dụng giảm mức tăng Glucose máu sau ăn. Xét ảnh hưởng trên biến cố tim mạch, acarbose là thuốc được nhiều chứng cứ ủng hộ. Việc phối hợp các thuốc tác dụng trên Glucose máu sau ăn với sulfonylurea và/hoặc metformin rất hữu ích trong điều trị bệnh đái tháo đường týp 2, đặc biệt trong những trường hợp Glucose máu lúc đói đã đạt mục tiêu nhưng A1C vẫn còn cao.
Lợi ích của ACARBOSE
Acarbose thuộc nhóm thuốc ức chế Alpha – glucosidase, dùng với liều lượng 50-100 mg 3 lần/ngày, uống ngay khi bắt đầu các bữa ăn. Trong điều trị đái tháo đường týp 2, acarbose có thể được dùng đơn trị hoặc phối hợp với các thuốc hạ Glucose máu khác như sulfonylurea, metformin hoặc insulin. Khi dùng đơn trị, acarbose giảm đường huyết sau ăn trung bình 2,9 ± 0,8 mmol/l, giảm đường huyết lúc đói trung bình 1,3 ± 0,3 mmol/l và giảm HbA1c từ 0,5% đến 1,4% (Hiệu quả của acarbose rõ nhất trong những trường hợp đái tháo đường mới xuất hiện) . Khi phối hợp acarbose với sulfonylurea hoặc metformin, đường huyết sau ăn giảm thêm trung bình 2,3 ± 0,4 mmol/l và HbA1c giảm thêm từ 0,5% đến 1,3% . Acarbose không gây tăng cân như sulfonylurea hay insulin, nhưng có tác dụng phụ là sình bụng, tiêu chảy (do sự lên men của carbohydrate trong ruột già). Có thể hạn chế tác dụng phụ này bằng cách tăng liều lên dần Theo một nghiên cứu của Spengler, tần suất tác dụng phụ khi dùng acarbose 300 mg/ngày giảm dần theo thời gian, từ 53% trong 2 tháng đầu xuống 24% sau 8 tháng .Nghiên cứu quan trọng nhất chứng minh ảnh hưởng có lợi của acarbose trên dự hậu tim mạch là STOP-NIDDM (STOP-Non Insulin-Dependent Diabetes Mellitus). Trong nghiên cứu này, 1429 người có rối loạn dung nạp Glucose máu và đái tháo đường type 2 mới mắc được phân ngẫu nhiên cho dùng acarbose 100 mg x 3/ngày hoặc placebo. Tiêu chí đánh giá chính là đái tháo đường mới mắc chẩn đoán bằng nghiệm pháp dung nạp glucose. Kết quả STOP-NIDDM cho thấy có 32% trong nhóm acarbose và 42% trong nhóm placebo bị đái tháo đường mới mắc . Khi phân tích tiếp số liệu của STOP-NIDDM, Chiasson và Cs nhận thấy điều trị bằng acarbose giảm 49% nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực mới, tái tưới máu mạch vành, chết do nguyên nhân tim mạch, suy tim, đột quị, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc khập khiễng cách hồi mới). Trong số các biến cố tim mạch nhồi máu cơ tim giảm rõ nhất dưới tác dụng của acarbose . Các tác giả còn ghi nhận acarbose làm giảm rất có ý nghĩa số ca tăng huyết áp mới mắc . Acarbose giảm nguy cơ tim mạch không chỉ ở người có rối loạn dung nạp glucose mà cả ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Một nhóm nghiên cứu, đứng đầu là Hanefeld, đã tập hợp số liệu của 7 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên kéo dài ít nhất 52 tuần so sánh acarbose với placebo ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và thực hiện một phân tích gộp 20. Có tổng cộng 2180 bệnh nhân tham gia vào 7 thử nghiệm lâm sàng này. Kết quả phân tích gộp cho thấy acarbose giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch, đặc biệt là nhồi máu cơ tim. Xuất phát từ các chứng cứ nêu trên, acarbose được khuyến cáo như :
– Một thuốc hàng đầu cho người có rối loạn dung nạp glucose nhằm ngăn ngừa đái tháo đường týp 2 .
– Một trong những thuốc ưu tiên dùng phối hợp với metformin nhằm kiểm soát đường huyết trong bệnh đái tháo đường type 2 .
Mục tiêu & cách đánh giá kiểm soát tăng đường huyết sau ăn
Hướng dẫn điều trị mục tiêu đường huyết sau ăn do Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế đề ra chặt chẽ hơn so với mục tiêu đường huyết sau ăn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ. Theo nhóm biên soạn hướng dẫn điều trị của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, cố gắng đạt mục tiêu đường huyết sau ăn không làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng, nhưng nếu muốn hạ HbA1c xuống < 7% chỉ bằng cách nhằm vào đường huyết lúc đói thì sẽ làm tăng nguy cơ này . Biện pháp tốt nhất để đánh giá việc kiểm soát tăng đường huyết sau ăn là huấn luyện cho người bệnh tự theo dõi Glucose máu bằng dụng cụ đo Glucose máu mao mạch. Với dụng cụ này, người bệnh có thể tự đo cho mình Glucose máu trước bữa ăn và 2 giờ sau bữa ăn. Theo hướng dẫn điều trị của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, tất cả người bệnh đái tháo đường được điều trị bằng insulin (người bệnh đái tháo đường týp 1 và một số người bệnh đái tháo đường týp 2 ) cần tự theo dõi đường huyết ít nhất 3 lần mỗi ngày, còn đối với người bệnh không dùng insulin tần suất tự theo dõi đường huyết cần được cá thể hóa theo chế độ điều trị và mức kiểm soát đường huyết của từng người.
