MỤC TIÊU KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT THEO ADA 2022 (Section 6: Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes – 2022)

Bài viết MỤC TIÊU KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT THEO ADA 2022 (Section 6: Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes – 2022)

Tác giả: Nguyễn Thế Bảo

Có 3 XN chính: HbA1C, đường huyết trước ăn (khác với đường huyết lúc đói) và đường huyết sau ăn (chỉ dùng khi cần, xem phần bên dưới)

I> Giới hạn của HbA1C về mặt theo dõi điều trị:

– Các trường hợp ảnh hưởng đến kết quả HbA1C: Các bệnh lý hay tình trạng ảnh hưởng đến thời gian sống của hồng cầu (tán huyết, thiếu G6PD, mới truyền máu, thuốc kích thích EPO, bệnh thận GĐ cuối, thai kỳ)

– HbA1C chỉ phản ánh gián tiếp đường huyết, không thể hiện được mức độ biến động của đường huyết và tình trạng hạ đường huyết nên ở những bệnh nhân có đường huyết biến động mạnh hay các đối tượng có nguy cơ cao hạ đường huyết (chẳng hạn như: ĐTĐ type 1 hay ĐTĐ type 2 mà có thiếu hụt insulin nặng…) => Luôn kết hợp kết quả HbA1C kèm với nhiều xét nghiệm theo dõi đường huyết của BN mới chính xác (sự tương quan quy đổi giữa HbA1C ra đường huyết trung bình được thể hiện ở Bảng 6.1)

=> nếu 2 kết quả không phù hợp với nhau thì đánh giá thêm các bệnh cảnh kể trên (còn 1 trường hợp HbA1C cao mà đường huyết trước ăn bình thường thì khảo sát thêm đường huyết sau ăn để kiểm soát, trường hợp này sẽ được đề cập sau)

Ngoài HbA1C còn có nhiều xét nghiệm khác giúp theo dõi đường huyết trung bình trong 1 khoảng thời gian như fructosamine, 1,5-anhydroglucitol, nhưng hiện tại các XN này quy đổi ra đường huyết trung bình và để tiên lượng biến chứng còn chưa rõ ràng (trong khi đó HbA1C có thể quy đổi ra đường huyết trung bình của BN và HbA1C đã có bằng chứng cho thấy tương quan mạnh với biến chứng)

II> Nguyên tắc kiểm soát đường huyết: Lấy bệnh nhân làm trung tâm:

**Khuyến cáo 6.5a:

Mục tiêu HbA1C ở bệnh nhân ĐTĐ không mang thai là< 7% và không gây hạ đường huyết đáng kể

**Khuyến cáo 6.6

Ở một số bệnh nhân có thể đặt mục tiêu kiểm soát nghiêm ngặt hơn để đạt được nhiều lợi ích hơn (chẳng hạn <6.5%, 6%…) nếu đảm bảo an toàn, không có nguy cơ hạ đường huyết đáng kể hay tác dụng phụ của thuốc.

**Khuyến cáo 6.7

Ngược lại, ở một số bệnh nhân thì mục tiêu có thể nới lỏng hơn (chẳng hạn <8%) nếu kỳ vọng sống không cao, khi tác hại nhiều hơn lợi ích. Đánh giá lại mức đường huyết mục tiêu theo cá thể hóa dựa vào Hình 6.2

Một số nghiên cứu quan trọng về kiểm soát đường huyết ở BN ĐTĐ bằng các xét nghiệm kể trên

1) Liên quan giữa HbA1C và biến chứng mạch máu nhỏ:

– Trong DCCT (thử nghiệm liên quan đến kiểm soát đường huyết và biến chứng của ĐTĐ) ở BN ĐTĐ type 1 cho thấy A1C kiểm soát ~ 7% giảm đáng kể 50-76% biến chứng mạch máu nhỏ => Theo dõi tiếp trong EDIC study thì lợi ích trên mạch máu nhỏ tiếp tục được duy trì trong 20 năm tới dù cho sau đó đường huyết BN ko còn kiểm soát nữa

– Trong UKPDS, kiểm soát đường huyết chặt giảm đáng kể biến chứng mạch máu nhỏ ở BN ĐTĐ type 2 MỚI MẮC => Theo dõi tiếp thì hiệu ứng này tiếp tục thu lại lợi ích trong thời gian sau đó.

=> Tóm lại, HbA1C <7% giúp giảm đáng kể biến chứng mạch máu nhỏ ở BN ĐTĐ type 1 và (ĐTĐ type 2 MỚI MẮC). Đồng thời, cân nhắc khi lợi tốt hơn hại thì sẽ tiếp tục hạ HbA1C xuống thấp hơn (6-7%), khi đó tiếp tục giảm biến cố mạch máu nhỏ nhiều hơn => không cần phải nới lỏng điều trị nếu như kỳ vọng sống BN còn dài mà nguy cơ hạ ĐH thấp.

Còn ở BN ĐTĐ type 2 đã mắc lâu

– Trong ACCORD, ADVANCE và VADT thử nghiệm để coi hiệu quả của việc đưa glucose máu về gần mức bình thường ở BN ĐTĐ type 2 mắc lâu (đã có CVD hoặc có nguy cơ CVD cao), kết quả cho thấy có giảm nguy cơ mắc/giảm tiến triển CVD nhưng đồng thời BN cũng tử vong nhiều hơn (nghĩ là do HẠ ĐƯỜNG HUYẾT) => cần thận trọng. Tuy nhiên, chúng ta cần biết 3 thử nghiệm này ra đời khi vai trò GLP-1 và SGTL-2 chưa được tôn lên trong hiệu quả với CVD => hiện tại đã có thể sử dụng 2 thằng này ở BN ĐTĐ type 2 mắc lâu giúp cải thiện CVD mà tương đối AN TOÀN (ít nguy cơ hạ ĐH)

2) Liên quan giữa HbA1C và CVD

– CVD là nguyên nhân gây chết chủ yếu, nhiều hơn cả biến chứng mạch máu nhỏ ở bn ĐTĐ.

– Trong DCCT và EDIC study cho thấy việc kiểm soát đường huyết tốt giúp giảm 57% CVD, và hiệu quả này kéo dài thêm vài chục năm nữa (Nhắc lại: DCCT là nghiên cứu trên ĐTĐ type 1).

– Còn ở ĐTĐ type 2 mới mắc thì trong nghiên cứu JADE, UKPDS cũng cho thấy kiểm soát đường huyết chặt giúp giảm nguy cơ CVD trong thời gian dài

– Tuy nhiên, ở 3 thử nghiệm ACCORD, ADVANCE, VADT lại cho thấy nếu ở BN đã mắc ĐTĐ lâu, tiến triển, nguy cơ tim mạch cao rồi, theo dõi trong 4-5 năm thì ko thấy hiệu quả gì nhiều hơn nếu kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt, mà ngược lại, tỷ lệ tử vong cũng nhiều hơn do hạ đường huyết (chỉ theo dõi trong thời gian ngắn, 3.5-5.6 năm phải ngưng vì tỉ lệ tử vong tăng cao)

=> Tóm lại, kiểm soát ĐH chặt, tốt ở BN ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 mới mắc thì hoàn toàn cho thấy cải thiện CVD, còn ở ĐTĐ type 2 đã có biến chứng CVD, đã tiến triển nặng thì ít LỢI và NHIỀU HẠI (hạ đường huyết) nhưng cần nhấn mạnh lại là với SGTL-2 và GLP-1 sau này thì đã chứng minh được AN TOÀN và HIỆU QUẢ luôn cho BN ĐTĐ type 2 đã có biến chứng CVD, CKD, CHF => Ưu tiên khởi trị ở BN ĐTĐ type 2 có CVD BẤT KỂ HBA1C đã đạt mục tiêu hay chưa (kết hợp với metformin, hoặc metformin đang kết hợp với thằng khác thì bỏ thằng khác thêm 1 trong 2 thằng này vào)

=> Có 2 tình huống:

– 1 là BN đang điều trị nhiều thuốc nhưng chưa dùng SGLT-2 và GLP-1 thì cân nhắc chuyển sang 1 trong 2 thuốc này

– Nếu BN đã đạt mục tiêu A1C (bất kể có đang dùng metformin hay không), thậm chí bất kể A1C nền hiện tại, cho SGLT-2 hoặc GLP-1 nếu BN có CVD

Các hiệu quả có lợi dù khi đã ngưng kiểm soát theo mục tiêu người ta gọi là metabolic memory (trí nhớ chuyển hóa): đã kiểm soát được A1C một thời gian thì sau khi ngưng kiểm soát theo mục tiêu thì lợi ích vẫn còn giữ được 1 thời gian.

III> Vai trò của đường huyết lúc đói và đường huyết sau ăn trong theo dõi điều trị

– Các nghiên cứu dịch tễ thì cho thấy ĐH sau ăn có liên quan đến gia tăng YTNC tim mạch, độc lập với đường huyết lúc đói

NHƯNG

– Các thử nghiệm có can thiệp thì không thấy rằng ĐH sau ăn độc lập với HbA1C trong ảnh hưởng đến YTNC tim mạch

– Các thử nghiệm RCT ở BN có CVD cho thấy không có lợi ích trong điều trị insulin nếu dựa vào ĐH sau ăn so với ĐH lúc đói

=> Chính vì thế dù ĐH sau ăn có ảnh hưởng đến HbA1C nhưng vì chưa được chứng minh độc lập với ĐH lúc đói hay HbA1C một cách thiết thực nên đến hiện tại, chỉ cần XN ĐH lúc đói và HbA1C là đủ để đánh giá. Chỉ XN ĐH sau ăn khi ĐH lúc đói bình thường mà HbA1C lại cao (nhớ đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1C nữa).

Lưu ý: ĐH sau ăn là ĐH đo 1-2 giờ sau khi bệnh nhân BẮT ĐẦU ĂN, nếu cao thì mình sử dụng những thuốc giúp giảm ĐH sau ăn, mục tiêu < 180mg/dl.