Bài viết NEW 2023: NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ VIÊM TUỴ MẠN- ACG 2023
Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM- 2B Phổ Quang- Tân Bình
1. Sinh lý bệnh và yếu tố nguy cơ viêm tuỵ mạn
- Viêm tuỵ mạn được kích hoạt bởi tình trạng tổn thương tế bào tuỵ tái phát, dẫn đến viêm và cuối cùng biến dạng, vôi hoá và xơ hoá tế bào tuỵ. Nguyên nhân thường gặp nhất tổn thương tế bào tuỵ gồm: rượu, thuốc lá, sỏi mật, đột biến gen và vài trường hợp không xác định được nguyên nhân.
• 10% viêm tuỵ mạn phát triển sau khi trải qua đợt viêm tuỵ cấp đầu tiên. 30% viêm tuỵ cấp tái phát tiến triển thành viêm tuỵ mạn
• Yếu tố nguyên nhân viêm tuỵ mạn thường được xác định với cụm từ: TIGAR-O: trong đó T=toxic-metabolic, I=idiopathic, G= genetic, A=autoimmune, R=recurrent, và O= obstruction (TIGAR-O).
• Sử dụng 20-50g alcohol/ngày => tăng gấp rưỡi nguy cơ viêm tuỵ mạn. Hút thuốc từ 15-25 điếu/ngày =>tăng gấp đôi nguy cơ viêm tuỵ mạn
• Đột biến gen chiếm <10% nguyên nhân viêm tuỵ mạn
2. Biểu hiện lâm sàng
- Khoảng 75% viêm tuỵ mạn có triệu chứng đau bụng. Mức độ nặng và thời gian đau không tương quan thuận mức độ tổn thương tuỵ và ống tuỵ.
• Khoảng 10% bệnh nhân viêm tuỵ mạn không có triệu chứng đau bụng trước đó.
• Sụt cân là biểu hiện lâm sàng thường gặp thứ 2 (# 22%) sau đau bụng ở bệnh nhân viêm tuỵ mạn. Nguyên nhân như rối loạn/mất chức năng ngoaị tiết, thiếu hụt insulin, và/hoặc ăn kém do đau.
3. Chẩn đoán viêm tuỵ mạn
- Kết hợp bệnh sử, tiền căn, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh học. Khai thác các triệu chứng đau bụng, suy dinh dưỡng, tiêu phân mỡ, đái tháo đường mới khởi phát, yếu tố nguy cơ như tiền sử viêm tuỵ cấp, hút thuốc lá, lạm dụng rượu, tiền sử gia đình viêm tuỵ mạn, và/hoặc bất thường gen….
• Không giống như viêm tuỵ cấp, trong viêm tuỵ mạn không có chuẩn xét nghiệm giúp chẩn đoán. Lipase thường trong giới hạn bình thường
• Các xét nghiệm đánh giá suy chức năng tuỵ ngoại tiết như cholecystokinin stimulation, secretin stimulation, fecal elastase, carbon 13 (13C) mixed triglycerides, và serum trypsin/chymotrypsin. Tuy nhiên giá trị chỉ có ý nghĩa rỏ ràng khi tế bào tuỵ bị phá huỷ ít nhất 90%.
• Viêm tuỵ tự miễn có thể gây viêm tuỵ mạn, tuy nhiên tầm soát kháng thể tự miễn thường quy không được khuyến cáo, ngoài trừ tiền căn gia đình có bệnh lý tự miễn
• Test đột biến gen ở bệnh nhân viêm tuỵ mạn thường quy không được khuyến cáo trừ khi tiền căn gia đình viêm tuỵ mạn, bệnh nhân có triệu chứng phổi gợi ý xơ phổi, tuổi khởi phát trẻ.
• Computed tomography (CT), magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), endoscopic ultrasound (EUS), và endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) có thể giúp chẩn đoán viêm tuỵ mạn, đánh giá mức độ, nguyên nhân, biến chứng cũng như tiên lượng. CT scan là cận lâm sàng không xâm lân giúp loại trừ nguyên nhân khác gây đau bụng. MRCP có độ phân giải tốt hơn CT nhưng đắt hơn và cần nhiều thời gian hơn.
• ERCP có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất chẩn đoán viêm tuỵ mạn (82% sensitivity and 96% specificity). Vừa là thủ thuật chẩn đoán cũng như can thiệp điều trị. Tuy nhiên nó chỉ đánh giá được cấu trúc ống tuỵ mà không đánh giá nhu mô tuỵ. Là phương pháp xâm lấn có nguy cơ thủng ruột và viêm tuỵ cấp hậu thủ thuật
• CT, magnetic resonance imaging (MRI) và ERCP giúp phát hiện những thay đổi cấu trúc đặc hiệu do viêm tuỵ mạn gây ra. Trong khi đó EUS giúp hỗ trợ sinh thiết tuỵ ở bệnh nhân nghi ngờ ung thư.
4. Điều trị viêm tuỵ mạn
- Khuyến cáo đầu tiên cho cải thiện đau ở bệnh nhân viêm tuỵ mạn là ngưng rượu và thuốc lá
• Sử dụng thuốc nonopioid như acetaminophen và nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) là lựa chọn thuốc đầu tiên. Cùng với NSAIDS và acetaminophen, pregabalin cho thấy giảm đau 36% sau 3 tuần.
• Thuốc chống trầm cảm 3 vòng là lựa chọn nonopioid tiếp theo, tuy nhiên cần thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá thêm về hiệu quả lâu dài
• Phong bế thần kinh tạng và diệt hạch đám rối thân tạng (Celiac plexus block and celiac plexus neurolysis): bằng chứng hiện tại cho thấy giảm 50% đau trong thời gian ngắn, hiệu quả tạm thời, kéo dài vài tuấn đến vài tháng.
• Phẫu thuật cắt hạch giao cảm qua nội soi lồng ngực (Thoracoscopic splanchnicectomy) hiệu quả giảm đau trong 6 tháng.
• 17% bệnh nhân viêm tuỵ mạn thiếu hụt vitamin tan trong mỡ (ADEK), 25% bệnh nhân sụt cân. 17-62% bệnh nhân có thiểu cơ. Gợi ý liệu pháp thay thế enzyme (PERT) ở bệnh nhân viêm tụy mạn với rối loạn chức năng ngoại tiết với tiêu phân mỡ, sụt cân nhằm cải thiện các biến chứng do suy dinh dưỡng. Bổ sung ít nhất 40,000–50,000 USP units of lipase mỗi bữa ăn
• Kết hợp probiotics and prebiotics, or synbiotics giúp cải thiện nhu động ruột sau 3 tháng điều trị.
• Gợi ý sử dụng thuốc chống oxy hóa nhằm giảm đau ở bệnh nhân viêm tụy mạn, dù hiệu quả còn hạn chế. Thuốc chống oxy hóa chứa ít nhất các thành phần như selenium, ascorbic acid, b-carotene, và methionine. Thành phần và liều lượng khác nhau tùy nghiên cứu.
5. Tài liệu tham khảo
Stephanie M Cohen 1, Tara S Kent Etiology, Diagnosis, and Modern Management of Chronic Pancreatitis: A Systematic Review. doi:10.1001/jamasurg.2023.0367. Truy cập ngày 9/10/2023.
