Bài viết NEW 2023: QUẢN LÝ SUY TUYẾN TỤY NGOẠI TIẾT- Hội tiêu hoá Hoa Kỳ 2023- AGA 2023.
Bản dịch của Bs Huỳnh Văn Trung.
TÓM TẮT NHANH CÁC ĐỒNG THUẬN ĐÁNG CHÚ Ý của Hội tiêu hoá Hoa Kỳ về Suy tuyến tụy ngoại tiết (Exocrine pancreatic insufficiency- EPI)
Đồng thuận 1
- Suy tuỵ ngoại tiết (EPI) được gợi ý ở bệnh nhân lâm sàng nguy cơ cao như: viêm tuỵ mạn, viêm tuỵ cấp tái phát, adenocarcinoma ống tuỵ, xơ nang và tiền căn phẫu thuật tuỵ trước đó.
- Hơn 1 nửa bệnh nhân viêm tuỵ mạn có suy tuỵ ngoại tiết (EPI), nguy cơ phụ thuộc thời gian, giai đoạn và nguyên nhân viêm tuỵ mạn.
- Lạm dụng rượu, hút thuốc lá, tắc nghẽn ống tuy, xơ teo, vôi hoá ống tuỵ, và đái tháo đường tăng nguy cơ EPI >80%. EPI điển hình xảy ra sau 5-10 năm bệnh.
- Viêm tuỵ tự miễn thường kết hợp EPI. Phần lớn bệnh nhân xơ nang tuỵ có EPI lúc sinh hoặc giai đoạn vị thành niên (85%).
- EPI thường gặp ở bệnh nhân adenocarcinoma ống tuỵ do tắc nghẽn ống tuỵ chính, và ảnh hưởng của liệu pháp hoá trị, xạ trị, phẫu thuật B.
Đồng thuận 2
- EPI được xem xét ở bệnh nhân với lâm sàng nguy cơ trung bình như: bệnh lý tá tràng (celiac, bệnh crohn…), tiền căn phẫu thuật ruột non trước đó, đái tháo đường lâu dài, và tình trạng tăng tiết axid như Zollinger–Ellison syndrome.
- Tổn thương niêm mạc tá tràng như bệnh Celiac không điều trị, làm giảm kích thích bài tiết tuỵ, giảm hấp thu các yếu tố vi lượng, chất béo, vitamin tan trong mỡ, vitamin B12. Tăng nồng độ axid ở tá tràng như trong hội chứng Zollinger–Ellison => phá huỷ enzymes tuỵ do axid => gây EPI.
- Phẫu thuật cắt bỏ hoặc bypass dạ dày, tá tràng, hỗng tràng có thể gây EPI. EPI cũng thuờng gặp ở những trường hợp phẫu thuật mất môn vị với hội chứng dumping cùng vài rối loạn vận động khác gây ra sự mất đồng bộ trong quá trình hấp thụ và tiêu hoá thức ăn.
- Đái tháo đường type 1 kéo dài làm giảm bài tiết enzymes tuỵ và nồng độ fecal human elastase-1 (FE- 1) nhưng không gây EPI đơn lẻ. Ở bệnh nhân viêm tụy mạn, EPI thường kết hợp với đái tháo đường.
- Đái tháo đường cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân viêm tụy cấp và viêm tụy mạn do mất tiểu đảo tụy trong quá trình viêm gồm cả both a (glucagon) and b (insulin) cells (called type 3c diabetes mellitus) C. Đồng thuận 3: biểu hiện lâm sàng của EPI gồm đi cầu phân mỡ kèm hay không tiêu chảy, sụt cân, đầy bụng, chướng hơi nhiều, thiếu vitamin tan trong mỡ (ADEK), và suy dinh dưỡng (table 2 đính kèm).
- Thiếu vitamin tan trong mỡ (ADEK) thường gặp nhất.
- Loãng xương, gãy xương, sụt cân, thiểu cơ, giảm chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
- Chẩn đoán phân biệt EPI đôi lúc khó khăn. Những bệnh có triệu chứng trùng lắp tương tự EPI thường gặp như: bệnh celiac, tình trạng phát triển quá mức của vi khuẩn ở ruột non (small intestinal bacterial overgrowth), đái tháo đường kéo dài, bệnh viêm ruột như crohn. Ít gặp hơn như: thiếu hụt disaccharidase, tiêu chảy axid mật, và nguyên nhân nhiễm trùng như giardiasis. Những bệnh lý này thường được xem xét và tầm soát ở EPI không đáp ứng liệu pháp thay thế enzyme tụy (PERT) D.
Đồng thuận 4
Fecal elastase (FE-1) là xét nghiệm thích hợp nhất cho chẩn đoán ban đầu EPI. Nồng độ fecal elastase level <100 mg/g phân => chẩn đoán phù hợp EPI. Trong đó nồng độ 100–200 mg/g phân => EPI không rỏ ràng. FE-1 value of <50 mg/g => gợi ý EPI nặng. FE-1 có thể sai số khi tình trạng phân lỏng E.
Đồng thuận 5
- Test FE-1 cũng có thể thực hiện khi bệnh nhân đang bổ sung men tuỵ ngoại tiết. Sử dụng liệu pháp thay thế enzyme tụy (PERT) không làm thay đổi kết quả FE-1 vì thế không dùng FE-1 đánh giá đáp ứng điều trị.
- Đo nồng độ enzymes huyết thanh như trypsin cũng là một test đánh giá chức năng tuỵ gian tiếp không bị ảnh hưởng khi sử dụng liệu pháp thay thế enzyme tụy (PERT). Tuy nhiên nếu có tình trạng viêm tuỵ kết quả sẽ không chính xác F.
Đồng thuận 6
Xét nghiệm mỡ không phân hiếm khi cần thiết và nếu được thực hiện cần chế độ ăn nhiều mỡ. G.
Đồng thuận 7
Đáp ứng với điều trị thử liệu pháp thay thế enzyme tụy (PERT) không đáng tin cậy cho chẩn đoán EPI. Bệnh nhân có triệu chứng không điển hình như: đầy bụng, chướng hơi, phân mỡ…có thể gặp ở những nguyên nhân không phải EPI (chẩn đoán phân biệt ở đồng thuận 3) => test FE-1 trước khi khởi động PERT H.
Đồng thuận 8
- Hình ảnh học như CT, MRI hay nội soi siêu âm không thể xác định EPI mặc dù có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý tuỵ ác tính hay lành tính.
- Khi EPI được gợi ý => hình ảnh cắt lớp thường được sử dụng nhằm xác định bất thường tuyến tuỵ bao gồm u tân sinh nhằm hỗ trợ chẩn đoán.
- Hình ảnh cắt lớp với vôi hoá tuỵ, teo tuỵ tương quan thuận sự hiện diện EPI, trong khi đó hình ảnh tuỵ bình thường => ít gợi ý EPI.
- Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) với bơm secretin giá trị cao trong chẩn đoán bất thường ống tuỵ như tuỵ đôi, nối mật-tuỵ bất thường (anomalous pancreaticobiliary junction) và giải phẫu sau phẫu thuật. Nhưng không có mối tưong quan giữa chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) và EPI.
- Siêu âm nội soi đo độ đàn hồi (endoscopic ultrasound elastography) là chẩn đoán hình ảnh mới có thể giúp cải thiện giá trị dự báo bất tường tuỵ cho EPI I.
Đồng thuận 9
- Test hơi thở và test chức năng trực tiếp tuỵ có nhiều hứa hẹn tuy nhiên chưa được sử dụng rộng rãi J. Đồng thuận 10: khi EPI được chẩn đoán => điều trị với liệu pháp thay thế enzyme tụy (PERT). Nếu EPI không điều trị sẽ gây ra các biến chứng liên quan hấp thụ mỡ, suy dinh dưỡng và ảnh hưởng tiêu cực chất lượng cuộc sống.
- Khi EPI được chẩn đoán cần đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng, chế độ ăn, vitamin và yếu tố vi lượng đặc biệt như vitamins A, D, E, K, and B12, selenium. Cũng như bệnh đồng mắc như: đái tháo đường, rối loạn lipid máu, celiac disease, rối loạn liên quan CFTR, tiền căn phẫu thuật và liệu pháp điều trị ung thư.
- Ở bệnh nhân ung thư tuỵ, EPI giảm chất lượng cuộc sống cũng như thời gian sống còn, giảm khả năng dung nạp thuốc và các liệu pháp điều trị ung thư. K.
Đồng thuận 11
- PERT được sử dụng trong bữa ăn, liều khởi đầu ít nhất 40.000 USP lipasa trong mỗi bữa ăn ở người trưởng thành và 1 nửa liều cùng bữa ăn phụ.
- Theo dõi tình trạng đi cầu, tính chất phân, cân nặng, nồng độ vitamin tan trong mỡ, sức cơ…nhằm điều chỉnh liều PERT cho phù hợp.
- Tác dụng phụ như: nôn ói, đau bụng, đầy hơi, tiêu chảy hay táo bón có thể gặp khi dùng PERT. L.
Đồng thuận 12
- Bổ sung thường xuyên và theo dõi nồng độ vitamin tan trong mỡ (ADEK) được khuyến cáo. Thay đổi chế độ ăn với lượng chất béo trung bình- thấp, chia thành nhiều cử nhỏ, tránh chế độ ăn với lượng chất béo quá thấp.
- Tầm soát vitamin và các yếu tố vi lượng như (vitamins A, D, E, K, B12, folate, magnesium, selenium zinc, and iron studies) ở thời điểm chẩn đoán EPI và sau đó hàng năm dựa vào lâm sàng.
- Thiếu vitamin D và K tăng nguy cơ bệnh lý về xương, gãy xương ở bệnh nhân viêm tụy mạn, bổ sung đầy đủ vitamin D và K giúp giảm tỉ lệ gãy xương M.
Đồng thuận 13
Đánh giá đáp ứng điều trị với PERT dựa vào biểu hiện lâm sàng như giảm tiêu phân mỡ, cải thiện triệu chứng tiêu hoá, tăng cân trở lại, tăng khối lượng, vận động của cơ và cải thiện nồng độ vitamin tan trong mỡ
