Nghiên cứu kết quả sàng lọc phân nhóm nguy cơ cao bệnh lý tiền sản giật tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2019 – 2021

Bài viết Nghiên cứu kết quả sàng lọc phân nhóm nguy cơ cao bệnh lý tiền sản giật tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2019 – 2021 tải pdf Tại đây.

Tác giả Lâm Đức Tâm, Lê Thị Ngọc Xuyên, Quan Kim Phụng, Võ Thị Ánh Trinh, Đoàn Thanh Điền, Nguyễn Tấn Hưng, Ngô Thị Thúy Hằng, Lê Thị Gái – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ; Nguyễn Hữu Dự – Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ nói chung và Tiền sản giật – Sản giật (TSG-SG) nói riêng là một trong những biến chứng thai sản thường gặp, có tỷ lệ khoảng 5 – 10%, và là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tử vong mẹ. Hàng năm có khoảng 42% các trường hợp tử vong mẹ có liên quan đến tiền sản giật và các biến chứng của nó. Tiền sản giật là một trong những nguyên nhân hàng đầu có chỉ định chấm dứt thai kỳ khi thai nhi chưa đủ trưởng thành, khoảng 15% các trường hợp sinh non được cho là có liên quan đến tiền sản giật. Tỷ lệ tăng huyết áp đã tăng đáng kể trong vòng 10 năm qua, ước tính tăng khoảng 40 – 50% do song hành cùng với sự gia tăng tỷ lệ béo phì, đái đường, các can thiệp hỗ trợ sinh sản [1]. Tuy nhiên, những con số trên có thể vẫn chưa phản ánh đầy đủ thực tế vấn đề vì vẫn còn tồn tại bị bỏ sót chẩn đoán cũng như tử vong có thể liên quan đến bệnh lý tiền sản giật. Định nghĩa TSG hiện nay cũng đã được thay đổi, là sự phát triển của tăng huyết áp sau tuần thứ 20 thai kỳ ở những phụ nữ có huyết áp trước đó bình thường, kèm theo xuất hiện protein niệu hoặc xuất hiện các triệu chứng bao gồm các dấu hiệu về thần kinh trung ương/thị giác, đau tăng liên tục hạ sườn phải, thượng vị không đáp ứng với điều trị và phù phổi và các kết quả xét nghiệm bất thường bao gồm giảm tiểu cầu, suy thận, và tăng các men gan trên mức gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường [2]. Cho đến hiện này, TSG-SG vẫn còn là một trong ba nguyên nhân gây tử vong hàng đâu trong thai sản tại Hoa Kỳ liên quan đến các biến chứng ở thai nhi bao gồm thai chậm phát triển trong tử cung nặng, thiểu ối, sinh non, thai suy, các sang chấn thần kinh và tử vong. Biến chứng ở thai phụ gồm rau bong non, rôi loạn đông máu trong lòng mạch, sản giật, suy thận cấp, xuất huyết gan hoặc suy gan, xuất huyết não, bệnh lý não do tăng huyết áp, phù phổi và có thể dẫn đến tử vong. Ngoài ra dư hậu còn còn liên quan đến xơ vữa động mạch, các bệnh lý tim mạch, bệnh thận, đột quỵ, bệnh lý võng mạc. Ngoài ra, dư hậu quả của TSG-SG còn kéo dài dai dẳng sau khi sinh, ở các lần sinh tiếp theo và là yếu tô nguy cơ liên quan đến các bệnh lý tim mạch.

Trong thập kỷ qua, cách thức tiếp cận quản lý bệnh lý TSG cũng dần dần được thay đổi dựa trên các bằng chứng trong thực lâm sàng thu nhận được. Các thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán, các hướng tiếp cận, các khuyến cáo cụ thể riêng cho từng loại rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, ngăn chặn tiến triển nặng cũng như sự xuất hiện và khống chế các biến chứng đã góp phần quản lý tốt hơn bệnh lý này. Ngoài ra, cùng với sự hiểu rõ hơn về bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh, các thay đổi bệnh lý ngay từ giai đoạn sớm đã tạo điều kiện xây dựng các mô hình dự báo TSG và tiếp cận điều trị dự phòng sớm ngay từ trong quý I thai kỳ. Nguy cơ xuất hiện TSG và tuổi mẹ, BMI, chủng tộc, yếu tố tiền sử, phương pháp thụ thai, các bệnh hệ thống, huyết áp động mạch đã được nghiên cứu. Các yếu tố di truyền chi phối đáng kể đến tính dễ mắc bệnh lý TSG-SG, một số các yếu tố khác làm tăng nguy cơ phát triển TSG bao gồm tăng huyết áp, giảm chức năng thận, béo phì, đề kháng insulin và đái đường. Sự thay đổi các chất chỉ điểm sinh hóa phản ánh các thay đổi trong bệnh sinh TSG giai đoạn sớm trong thai kỳ là nền tảng để nghiên cứu giá trị dự báo đối với sự xuất hiện TSG. Các thay đổi tưới máu tại đơn vị gai rau cho thấy, ở tuổi thai 11 – 13 tuần, những sản phụ có nguy cơ rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ có chỉ số áp lực động mạch trung bình và chỉ số xung động mạch tử cung (PI) tăng là những cơ sở để xây dựng mô hình dự báo TSG [3].

Trong nhiều thập kỷ qua, các nghiên cứu trên thế giới tìm ra các mô hình sàng lọc sớm bệnh lý tiền sản giật có hiệu quả với mục tiêu xác định nhóm thai phụ có nguy cơ cao tiền sản giật để kịp thời áp dụng các biện pháp dự phòng và có chương trình quản lý thai kỳ chặt chẽ, phù hợp giúp giảm tỷ lệ xuất hiện bệnh cũng như các biến chứng nặng của bệnh.

Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy tầm soát tiền sản giật chỉ dựa vào một yếu tố duy nhất cho kết quả không cao bằng việc kết hợp nhiều yếu tố khác. Nghiên cứu của tác giả Poon cùng cộng sự thực hiện trên dân số Châu Á và thử nghiệm lâm sàng của Aspire đã cho thấy thuật toán FMF: kết hợp yếu tố mẹ, tiền sử sản khoa, sinh lý và sinh hóa cho kết quả tầm soát tiền sản giật lên đến 75,6% [4]. Qua 7 năm hoạt động trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ, việc chăm sóc và quản lý thai nghén là nhiệm vụ chiến lược của Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ. Việc tầm soát tiền sản giật đã được thực hiện theo tiêu chuẩn NICE hay ACOG nhưng chưa có một quy trình tầm soát kết hợp nhiều yếu tố. Vì vậy, chúng tôi thực hiện “Nghiên cứu kết quả dự đoán tiền sản giật ở sản phụ có nguy cơ cao tiền sản giật tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2019 – 2021″ với mục tiêu: xác định tỷ lệ nhóm nguy cơ cao tiền sản giật của các thai phụ đến khám, đánh giá kết quả chẩn đoán tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2019 – 2021 và khảo sát một số yếu tố liên quan trong mẫu nghiên cứu với nhóm nguy cơ cao tiền sản giật.

=> Đọc thêm thông tin: Kết quả dự phòng sinh non bằng vòng nâng cổ tử cung ở thai phụ mang đơn thai từ 14 – 32 tuần.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu trên 1087 thai phụ đến khám thai và quản lý thai tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ.

Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

• Thai sống, tuổi thai từ 11 – 13⁺⁶ tuần xác định dựa vào siêu âm tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ.
• Tất cả thai phụ được theo dõi thai theo lịch khám thai định kỳ đến kết thúc thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ.
• Đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: đa thai, thai phụ bị rối loạn tâm thần, có các dị tật bẩm sinh được phát hiện qua sàng lọc hoặc phát hiện được các dị tật bẩm sinh trong quá trình theo dõi thai kỳ.

Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả.

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả các thai phụ đến khám thai thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu từ tháng 5/2019 đến tháng 4/2021.

Nội dung nghiên cứu và thu thập số liệu:

Chuẩn bị dụng cụ. Sàng lọc và thu nhận đối tượng nghiên cứu. Thông tin về nghiên cứu và cam kết để thai phụ ký cam kết đồng thuận tham gia nghiên cứu.

Tiến hành phỏng vấn bảng câu hỏi. Đo huyết áp động mạch trung bình. Đo Doppler động mạch tử cung. Tính chỉ số nguy cơ TSG theo thuật toán FMF Bayes: khi chỉ số này > 1/100 được xem là nguy cơ cao TSG (biến số chính).

Phuơng pháp xử lí và phân tích số liệu: sau khi thu thập số liệu, chúng tôi tiến hành tổng hợp đưa vào thuật toán FMF, phân tích, xử lý số liệu và viết báo cáo. Các số liệu sẽ được nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. Phân tích gồm 2 bước: bước 1 mô tả và phân tích đơn biến, bước 2 dùng mô hình hồi quy đa biến nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu để tính PR hiệu chỉnh (PR*) cho các biến số. Các phép kiểm đều được thực hiện với độ tin cậy 95%.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ thai phụ có nguy cơ cao gây tiền sản giật ở tuổi thai 11 – 13⁺⁶ tuần

Trong nghiên cứu, có 1.087 thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ. Trong đó, 567 trường hợp có yếu tố nguy cơ cao TSG, được thực hiện sàng lọc tầm soát TSG ở quý I thai kỳ từ 11 – 13⁺⁶ tuần. Trong đó, có 264 trường hợp sàng lọc có kết quả nguy cơ hình thành TSG tăng trước 37 tuần chiếm 46,56%, có 87 trường hợp sàng lọc có nguy cơ hình thành TSG < 34 tuần chiếm 15,34%. Trong đó có 57 trường hợp xuất hiện các rối loạn THA trong thai kỳ, chiếm tỷ lệ 5,24% và có 43 trường hợp phát triển thành TSG chiếm tỷ lệ 3,95%.

Bảng 1. Đặc điểm tiền sử và bệnh sử

Tỷ lệ sản phụ mang thai con so (51,3%), tiền sử sẩy thai (27,2%), trên 35 tuổi (26,1%), con rạ trên 10 năm (25,9%), có tiếp xúc với thuốc lá trong thời kỳ mang thai (6,5%), thụ tinh trong ống nghiệm (5,3%), có mẹ, chị em gái mang thai bị TSG (2,8%), tiền sử sinh non và tiền căn đái tháo đường (2,6%), tăng huyết áp trước tuần 20 của thai kỳ và con rạ có tiền sử mang thai bị TSG (2,3%), tiền căn lupus ban đỏ (0,4%).

Đặc điểm của thai phụ có nguy cơ cao gây tiền sản giật và kết quả chẩn đoán

Bảng 2. Đặc điểm nguy cơ

Tỷ lệ sản phụ có HATB > 95 mmHg (24,2%), UtA-PI > 1,48 (39,7%), PlGF < 20 pg/ml (35,1%), nguy cơ hình thành TSG < 37 tuần (46,6%) và < 34 tuần (15,3%).

Có 43 trường hợp được ghi nhận tiến triển thành TSG (3,95%).

Một số yếu tố liên quan đến dự đoán, chẩn đoán tiền sản giật

Bảng 3. Liên quan giữa kết quả dự đoán sàng lọc TSG với chẩn đoán kết quả bị TSG

Tỷ lệ bị TSG ở nhóm có nguy cơ hình thành TSG < 34 tuần tăng chiếm 67,4% cao hơn ở nhóm không bị TSG là 11,1%.

Bảng 4. Liên quan giữa kết quả dự đoán dựa vào các yếu tố nguy cơ của mẹ với chẩn đoán TSG

Trong các yếu tố của mẹ liên quan đến chẩn đoán mắc TSG thì BMI mẹ > 23 có nguy cơ bị TSG cao nhất (58,1%), con so là 51,1%, sẩy thai là 32,5%, lần sinh gần nhất > 10 năm là 13,9%, tuổi mẹ > 35 tuổi là 11,6% và các yếu tố khác như con so, con rạ tiền sử bị TSG, sinh non là khoảng 2,3%.

Bảng 5. Liên quan giữa kết quả dự đoán TSG lúc sàng lọc quý I thai kỳ với chẩn đoán TSG

Tỷ lệ bị TSG ở nhóm có HATB > 95 mmHg chiếm 79,1%. Tỷ lệ bị TSG ở nhóm có chỉ số PlGF < 20 pg/ml chiếm 76,7%. Tỷ lệ mắc TSG ở nhóm có giá trị UtA-PI > 1,48 là 79,1%.

BÀN LUẬN

Tỷ lệ thai phụ có nguy cơ tiền sản giật

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tuổi thai trung bình ở thời điểm làm siêu âm là 12 tuần 3 ngày, nhỏ nhất là 11 tuần và lớn nhất là 13 tuần 6 ngày, CRL từ44 – 84 mm, độ mờ da gáy từ 1,0 – 2,5 mm. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30,51 ± 5,27 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 48 tuổi. Tham khảo các nghiên cứu khác ghi nhận Trần Mạnh Linh (2020) tuổi trung bình là 29 tuổi [7], Nguyễn Thị Bích Vân (2014) là 31,7 tuổi [9]. Như vậy, độ tuổi ở các nghiên cứu tương đồng nhau. Phụ nữ sống ở vùng nông thôn chiếm 67,9%, có trình độ học vấn trung học cơ sở (44,3%), trên 50% lao động chân tay. Điều này phù hợp với đặc điểm của sản phụ là sống ở vùng Đồng bằng sông Cửu Long. Chỉ số khối cơ thể của sản phụ ở mức trung bình chiếm 47,62%, thừa cân, béo phì chiếm 44,62%.

Vê yếu tố nguy cơ mẹ có liên quan đến TSG: mẹ > 35 tuổi (11,6%), BMI của mẹ > 23 (58,1%), con so (51,1%), tiền sử sanh lần trước bị TSG (2,3%), thời gian sanh lần gần nhất đến lần này trên 10 năm (13,9%), tiền sử sanh non (2,3%), tiền sử sẩy thai (32,5%), tiền căn đái tháo đường (2,3%). HATB > 95 mmHg (79,1%), UtA-PI > 1,48 (79,1%), PlGF < 20 pg/ml (76,7%). Một số tác giả khác: Cao Ngọc Thành (2015), con so (43,75%), con rạ mang thai bị TSG (19,64%), tiền sử sẩy thai (16,08%), tiền sử sanh non (1,79%) [8]. Trần Mạnh Linh (2020), con so (42,42%), con rạ mang thai bị TSG (73,68%), tiền sử sẩy thai (15,15%), tiền sử sanh non (2,02%) [7]. Nhìn chung, các tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt hơn so với nghiên cứu khác về liên quan của một số yếu tố liên quan đến TSG, điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn chưa đủ lớn.

Một số yếu tố liên quan đến dự đoán, chẩn đoán tiền sản giật

Nguy cơ TSG tăng theo tuổi mẹ, BMI, tiền sử mang thai TSG, phương pháp thụ thai (thụ thai hay sử dụng thuốc kích rụng trứng), THA mãn tính, ĐTĐ type 2, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng phospholipid, tiền sử hút thuốc lá trong thời gian mang thai, tiền sử gia đình TSG. Tuy nhiên, sử dụng các yếu tố này để dự báo sớm TSG cho kết quả không cao. Trong các yếu tố của mẹ liên quan đến chẩn đoán mắc TSG thì BMI mẹ > 23 có nguy cơ bị TSG cao nhất 58,1%, con so là 51,1%, sẩy thai là 32,5%, lần sinh gần nhất > 10 năm là 13,9%, tuổi mẹ > 35 tuổi là 11,6% và các yếu tố khác như con so, ĐTĐ type 2, con rạ tiền sử bị TSG, sinh non là khoảng 2,3%. Trần Mạnh Linh (2020), con so (42,42%), con rạ có tiền sử mang thai bị TSG (73,68%), gia đình có mẹ, chị em gái có tiền sử mang thai bị TSG (21,21%) tiền sử sẩy thai (15,15%), tiền sử sanh non (2,02%) [7]. Tiền sử mang thai bị TSG – SG, gia đình có người mang thai bị TSG -SG, tuổi mẹ > 35 tuổi và các bệnh lý gồm tăng HA mạn tính, đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận mạn tính là các yếu tố nguy cơ TSG [9]

Những kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy giá trị HA tại thời điểm 11 – 13 tuần tăng trong những thai kỳ sau đó phát triển tăng HA thai nghén, đặc biệt rõ ràng trong TSG, mà còn cho thấy sàng lọc TSG bằng sử dụng chỉ số HATB có vẻ tốt hơn so với HATT và HATTr. Trần Mạnh Linh (2020), HATB tại thời điểm 11 – 13⁺⁶ tuần cao hơn ở nhóm thai kỳ xuất hiện TSG so với nhóm thai kỳ không tăng HA. Dự báo TSG sớm và TSG muộn dựa vào HATB ở mức khá (AUC tương ứng 0,779 và 0,702) [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mắc TSG ở nhóm có giá trị UtA-PI > 1,48 là 79,1% cao hơn so với nhóm có giá trị UtA-PI < 1,48 là 20,9%. Tỷ suất chênh chỉ ra sự khác nhau của hai tỷ lệ này là 6,6 (khoảng tin cậy 95% 3,1 – 14,0). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Trần Mạnh Linh (2020), các giá trị UtA-PI tại thời điểm 11 – 13⁺⁶ tuần cao hơn ở nhóm thai kỳ xuất hiện TSG so với nhóm thai kỳ không tăng HA. Nguy cơ TSG sớm cao gấp 9 lần nếu UtA-PI thấp nhất trên bách phân vị thứ 90. Dự báo TSG sớm dựa vào các chỉ số UtA-PI ở mức tốt (AUC trong khoảng 0,794 – 0,864), dự báo TSG muộn ở mức khá (AUC trong khoảng 0,716 – 0,761) [8]. Phối hợp giữa siêu âm đo chỉ số trở kháng động mạch tử cung lúc thai 11 – 13 tuần 6 ngày với yếu tố bệnh sử tiền căn, đo trị số huyết áp động mạch trung bình của thai phụ và các chất sinh hóa (PAPP-A, beta-hCG và PlGF) là một phương pháp sàng lọc có giá trị đối với TSG xuất hiện sớm trước 34 tuần với tỷ lệ phát hiện lên đến 95% và tỷ lệ dương tính giả 10%. Mục đích của xét nghiệm tầm soát phối hợp này là nhằm nhận diện sớm các thai kỳ có nguy cơ TSG cao mà các thai kỳ này có thể có lợi ích nhờ việc điều trị dự phòng aspirin trước khi thai 16 tuần.

=> Đọc thêm: Tình hình thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose trong chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 3 tháng đầu năm 2023.

KẾT LUẬN

Tỷ lệ nguy cơ cao hình thành TSG < 37 tuần (46,6%), tỷ lệ nguy cơ cao hình thành TSG < 34 tuần là 15,3%. Và trong đó có 43 trường hợp được ghi nhận diễn tiến thành TSG (3,95%). Tiền sử mang thai bị TSG – SG, gia đình có người mang thai bị TSG-SG, tuổi mẹ > 35 tuổi và các bệnh lý gồm tăng HA mạn tính, đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận mạn tính là các yếu tố nguy cơ TSG. Tỷ lệ bị TSG ở nhóm có HATB > 95 mmHg cao hơn ở nhóm không bị TSG gấp khoảng 10 lần (OR 9,9, khoảng tin cậy 95% 4,8 – 20,2). Các giá trị UtA-PI tại thời điểm 11 – 13⁺⁶ tuần cao hơn ở nhóm thai kỳ xuất hiện TSG so với nhóm thai kỳ không bị TSG. Nguy cơ TSG cao gấp 7 lần (OR 6,6 khoảng tin cậy 95% 3,1 – 14,0). Tỷ lệ bị TSG ở nhóm có chỉ số PlGF < 20 pg/ml cao hơn ở nhóm không bị TSG. Nguy cơ TSG cao gấp 7 lần (OR 7,1 khoảng tin cậy 95% 3,4 – 14,7).