Sự thay đổi nồng độ AMH của bệnh nhân u nguyên bào nuôi có bảo tồn tử cung trong quá trình điều trị Methotrexate tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Bài viết Sự thay đổi nồng độ AMH của bệnh nhân u nguyên bào nuôi có bảo tồn tử cung trong quá trình điều trị Methotrexate tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tải pdf Tại đây.

Tác giả Đỗ Tuấn Đạt (1), Nguyễn Tài Đức (2), Đặng Hồng Hải (1) – (1) Trường Đại học Y Hà Nội; (2) Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nguyên bào nuôi (UNBN) là một tập hợp các hình thái bệnh lý do tổn thương tân sản ác tính hoặc có tiềm năng ác tính của thành phần nguyên bào nuôi. Các hình thái bệnh lý này đều thứ phát sau thai nghén, trong đó thường gặp nhất là sau thai trứng. UNBN là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên theo dõi nồng độ hCG sau một thai nghén bất kỳ và loại trừ những nguyên nhân khác liên quan đến tăng hCG (thai bình thường, sau sẩy thai, thai ngoài tử cung, các khối u không phải mô nguyên bào nuôi tăng tiết hCG) [1].

U nguyên bào nuôi đáp ứng tốt với hóa trị ngay cả khi ở giai đoạn di căn xa. Hiện nay, với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán và sự phát triển của hóa chất, UNBN được phát hiện sớm hơn, tỷ lệ khỏi cũng lên tới 98% và tỷ lệ bảo tồn chức năng sinh sản cũng ngày càng tăng cao. Khả năng sinh sản là thiên chức của người phụ nữ và là một trong những yếu tố quyết định khả năng sinh sản là số lượng và chất lượng của các nang noãn ở buồng trứng – hay còn gọi là dự trữ buồng trứng. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị hóa trị liệu UNBN, các loại hóa chất có thể tác động lên buồng trứng, làm giảm dự trữ buồng trứng [2]. Hormon kháng ống Muller (Anti – Mullerian Hormone – AMH) là một hormone được sản xuất bởi tế bào hạt của nang noãn ở buồng trứng bắt đầu từ khi còn là thai nhi và đã được chứng minh là một marker giúp phản ánh mức độ dự trữ buồng trứng của người phụ nữ do không phụ thuộc vào chu kỳ kinh nguyệt cũng như không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như FSH. Đồng thời cũng giúp dự đoán khả năng sinh sản của người phụ nữ sau điều trị UNBN [3]. Theo những nghiên cứu gần đây, mức độ giảm AMH khác nhau phụ thuộc vào từng loại hóa chất, thời gian điều trị, liều lượng thuốc và cá thể mỗi người phụ nữ [4]. Những kết quả này giúp chúng ta hiểu rõ hơn về cơ chế gây độc buồng trứng của hóa chất và rất hữu ích giúp tư vấn khả năng sinh sản trong tương lai và xây dựng chiến lược bảo tồn buồng trứng phù hợp. Trong đó, phác đồ đơn hóa trị liệu được cho là ít ảnh hưởng đến sự thay đổi nồng độ AMH so với phác đồ đa hóa trị liệu. Trên thế giới cũng như trong nước, đã có những nghiên cứu đánh giá sự thay đổi của AMH sau điều trị hóa chất trên bệnh nhân ung thư vú, u lympho hay u buồng trứng, nhưng nghiên cứu trên bệnh nhân UNBN vẫn còn hạn chế.
Vì vậy, chúng tôi làm nghiên cứu “Sự thay đổi nồng độ AMH của bệnh nhân u nguyên bào nuôi có bảo tồn tử cung điều trị Methotrexate tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với mục tiêu khảo sát sự thay đổi AMH sau điều trị bằng Methotrexate ở các bệnh nhân u nguyên bào nuôi và các yếu tố liên quan.

=> Xem thêm: Nghiên cứu chất lượng phôi nang thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng sau trữ lạnh bằng thủy tinh hoá.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán UNBN có bảo tồn tử cung điều trị đơn hoá trị liệu Methotrexate tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 08/2021 đến tháng 08/2022.

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Các trường hợp trong độ tuổi < 35 có chẩn đoán xác định u nguyên bào nuôi nguy cơ thấp và có chỉ định điều trị đơn hoá trị liệu Methotrexate, không có tiền sử điều trị ung thư trước đó, không có tiền sử rối loạn nội tiết.
• Tiêu chuẩn loại trừ: có tiền sử phẫu thuật buồng trứng hoặc tuyến yên trước đó.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 35 trường hợp u nguyên bào nuôi có bảo tồn tử cung điều trị đơn trị liệu Methotrexate tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong nhóm tiêu chuẩn loại trừ, đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Phương pháp thu thập thông tin: tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được tư vấn, giải thích về nghiên cứu, tự nguyện tham gia nghiên cứu, được khám lâm sàng, lấy máu xét nghiệm AMH tại 4 thời điểm: khi chẩn đoán (S0), sau các đợt điều trị hóa chất 1,2,3 (S1, S2, S3). AMH được phân tích theo Access 2.
• Xử lý và phân tích số liệu: các số liệu thu thập được sẽ được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.
• Đạo đức nghiên cứu: đề tài được thông qua Hội đồng đạo đức Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nồng độ AMH sau từng đợt điều trị hóa chất

Bảng 3.1. AMH trước và sau từng đợt điều trị hóa chất

Mức độ giảm AMH trước và sau từng đợt điều trị hóa chất

Bảng 3.2. Mức độ giảm AMH sau điều trị hóa chất ở phác đồ MTX

Một số yếu tố liên quan

Bảng 3.3. Tình trạng kinh nguyệt trong và sau từng đợt điều trị hóa chất

BÀN LUẬN

Nồng độ AMH sau từng đợt điều trị hóa chất

Theo kết quả bảng 3.1, giá trị trung vị của nồng độ AMH sau từng đợt điều trị hóa chất 1,2,3 trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 1,16; 0,91 và 0,41 ng/ml. Nồng độ AMH sau từng đợt điều trị hoá chất thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nồng độ AMH trước điều trị (với p < 0,0001). Xiaoning Bi nhận thấy nồng độ AMH sau 3 đợt điều trị hoá chất giảm (3,27 so với 1,70 ng/ml) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Tác giả Dezellus cũng nhận thấy nồng độ AMH giảm sau điều trị hóa chất (4,19 ± 4,84 ng/ml xuống 0,68 ± 3,01 ng/ml sau 5 đợt) [5], [6]. Tác giả Iwase khi so sánh nồng độ AMH ở bệnh nhân điều trị hoá chất so với bệnh nhân không điều trị hoá chất nhận thấy nồng độ AMH giảm sau điều trị (0,32 – 3,94 ng/ml so với 0,77 – 6,53 ng/ml) với p = 0,002 [7]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các hoá chất điều trị ung thư thường chỉ có tác dụng trên các tế bào đang phân chia (giai đoạn G, S, G2 và M). Trong đó một hoá chất chống ung thư chỉ có tác dụng trên một giai đoạn nhất định như MTX chỉ có tác dụng với các tế bào đang ở giai đoạn S. Chính vì thế các thuốc điều trị ung thư không chỉ tiêu diệt các tế bào ác tính mà còn tiêu diệt cả những tế bào lành của cơ thể, đặc biệt là các tế bào có tốc độ sinh sản nhanh (tế bào tuỷ xương, niêm mạc đường tiêu hoá,..). Do đó, các hoá chất ung thư cũng gây độc đối với các tế bào hạt và tế bào vỏ của buồng trứng, đặc biệt là các tế bào đang trong giai đoạn phân chia. Tuy nhiên, mức độ giảm phụ thuộc vào loại hoá chất, liều lượng và thời gian tác dụng [8]. Điều này dẫn đến nồng độ AMH giảm dần theo liều lượng hoá chất tích luỹ như các nghiên cứu trên.

Mức độ giảm AMH sau từng đợt điều trị hóa chất

Cả nồng độ AMH và mức độ giảm AMH sau điều trị hoá chất đều thể hiện sự biến đổi nồng độ AMH của bệnh nhân UNBN bảo tồn tử cung điều trị hoá trị liệu nhung giá trị tuyệt đối của nồng độ AMH các nghiên cứu khác nhau do loại máy và kỹ thuật xét nghiệm không giống nhau và do yếu tố chủng tộc. Vì vậy, chỉ số mức độ giảm AMH phản ánh sự thay đổi nồng độ AMH và dễ so sánh hơn giữa các nghiên cứu. Theo kết quả bảng 3.2, mức độ giảm AMH trung bình sau từng điều trị hoá chất 1,2,3 lần lượt là 47,4 ± 24,98%; 65,9 ± 26,75% và 74,7 ± 25,3% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. So sánh với các nghiên cứu về mức độ giảm của AMH sau điều trị hoá chất, nghiên cứu của Xiaoning Bi cho thấy mức độ giảm AMH ở nhóm bệnh nhân điều trị phác đồ đơn hoá trị liệu và đa hoá trị liệu sau 3 đợt hoá chất lần lượt là 27,57% và 61,80%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0004. Dezellus nghiên cứu trên 250 bệnh nhân ung thư vú nhận thấy mức độ giảm AMH là 50,9% (95% CI 45,4 – 56,4%) sau điều trị hoá chất đợt 1 và 97,3% (95% CI 95,9 – 98,7%) sau 5 đợt điều trị hoá chất [5], [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ giảm AMH lớn hơn so với nghiên cứu của Bi khi cùng đánh giá trên nhóm đơn trị liệu và thấp hơn nhóm điều trị đa hoá trị liệu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn mức độ giảm ở nhóm bệnh nhân điều trị hoá chất ung thư vú. Điều này có thể chứng tỏ giả thuyết mức độ giảm AMH mạnh hơn và sâu hơn ở nhóm điều trị đa hoá chất đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu trước đó. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ dừng lại ở phác đồ đơn hoá trị liệu MTX nên chúng tôi kiến nghị có những nghiên cứu trên cả nhóm MTX và đa hoá trị liệu để làm rõ giả thuyết trên. Biểu đồ 3.2 cho thấy mức độ giảm AMH tăng dần sau mỗi đợt điều trị thể hiện tính gây độc tích luỹ theo liều hoá chất.

Một số yếu tố liên quan

Khi xét mức độ giảm AMH với nồng độ AMH ban đầu, chúng tôi nhận thấy có mối tương quan với nhau. Biểu đồ 3.3 cho thấy mối tương quan giữa mức độ giảm AMH sau từng đợt điều trị hoá chất 1,2,3 với nồng độ AMH ban đầu. Trong đó, mức độ giảm sau đợt 1 có mối tương quan ngược chiều với nồng độ AMH ban đầu. Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu Dezellus (2012). Điều đó cho thấy mức độ giảm AMH còn phụ thuộc vào nồng độ AMH ban đầu. Nồng độ AMH ban đầu càng thấp, mức độ giảm AMH càng nhanh.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy nồng độ AMH trước điều trị tương quan ngược chiều với tuổi của bệnh nhân và nồng độ AMH cao nhất thuộc nhóm tuổi 20 – 30. Nồng độ AMH tại thời điểm chẩn đoán thấp hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân > 30 tuổi so với nhóm < 30 tuổi. Tuy nhiên, khi xem xét mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ AMH trong quá trình điều trị hóa chất với tuổi của bệnh nhân, điểm tiên lượng FIGO và nồng độ phCG trước điều trị, chúng tôi cũng chưa tìm thấy được mối liên quan.

Sau một đợt điều trị hoá chất tỷ lệ rong huyết trong nghiên cứu của chúng tôi tăng lên gấp 2 lần (16/35 trường hợp tương đương 45,7%) và sau 3 đợt có 13 trường hợp (37,1%). Có 3 bệnh nhân sau đợt 1 bị rong huyết thì sau thêm 2 đợt bệnh nhân thấy kinh ít. Sau 3 đợt điều trị hoá chất, tỷ lệ mất kinh là 2/35 trường hợp (5,7%); tỷ lệ kinh ít là 6/35 trường hợp (17,2%); 13/35 trường hợp rong huyết (37,1%) và có 14/35 trường hợp kinh nguyệt vẫn bình thường (40%). Điều này cho thấy MTX cũng ảnh hưởng đến tình trạng kinh nguyệt của bệnh nhân, do MTX cũng tác động lên quá trình phân chia của tế bào noãn nên cũng là một tác nhân gây suy buồng trứng. Nghiên cứu của chúng tôi cũng chưa tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ AMH với tình trạng kinh nguyệt của bệnh nhân cũng như giữa mức độ giảm AMH với tình trạng kinh nguyệt của bệnh nhân. Vì vậy, không thể dựa vào tình trạng kinh nguyệt của bệnh nhân để tiên đoán sự thay đổi của dự trữ buồng trứng sau điều trị hoá chất.

KẾT LUẬN

=> Tham khảo: Kết quả tầm soát ung thư cổ tử cung các trường hợp ASCUS hoặc LSIL có nhiễm HPV tại Bệnh viện Từ Dũ.