Bài viết Tình hình thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose trong chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 3 tháng đầu năm 2023 tải pdf Tại đây.
Tác giả Phạm Thị Thanh Thủy, Nguyễn Hải Phương – Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Nguyễn Phương Tú – Trường Đại học Y Hà Nội.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo định nghĩa của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF), Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội Nghiên cứu đái tháo đường châu u: “Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào và/hoặc tăng đường huyết khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai” [1]. Đây là một bệnh khá phổ biến trong khi mang thai và đang có xu hướng càng ngày càng tăng cùng theo đó là những tai biến không đáng có nếu như phát hiện muộn và không được kiểm soát chặt, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu để khảo sát tình hình mắc ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 3 tháng đầu năm 2023.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu: các thai phụ mang thai đơn tới khám thai tại Khoa khám Bệnh viện Phụ sản Trung ương (PSTW) từ tháng 01 đến tháng 03/2023.
Nghiên cứu được thực hiện trên 574 trường hợp thai phụ mang thai đơn, khám thai tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, trong đó có 16 trường hợp là thai IVF, 52 trường hợp mẹ có bệnh lý kèm theo như mẹ bệnh tim, viêm đường tiết niệu, viêm âm đạo,…
Các thai phụ được thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75 g: đo nồng độ glucose huyết tương lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ. Cho đến này có khá nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ như tiêu chuẩn của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA, theo tiêu chuẩn của tổ chức IADPSG và năm 2013 nhằm hướng tới một tiêu chuẩn chẩn đoán phổ cập cho ĐTĐTK, WHO đã chấp nhận khuyến cáo của IADPSG, và đưa ra ngưỡng đường huyết để phân biệt ĐTĐ trong thai kỳ (mắc ĐTĐ trước khi có thai được phát hiện trong thai kỳ) và ĐTĐTK [13]. Theo đó, chẩn đoán ĐTĐ khi có bất kỳ giá trị glucose huyết thỏa mãn một trong những tiêu chuẩn:
- Lúc đói > 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
- Ở thời điểm 1 giờ > 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
- Ở thời điểm 2 giờ > 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
Số liệu sau khi thu thập được tính toán và biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm.
=> Tham khảo: Một số yếu tố tiên lượng kết quả thai kỳ bất lợi trên thai phụ bị lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Bạch Mai.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose được phân loại dựa theo tuổi mẹ
Bảng 1. Kết quả giá trị Glucose máu của 3 thời điểm theo nhóm tuổi mẹ
| Nhóm tuổi của mẹ | Số lượng
(n) |
Tỷ lệ
(%) |
Giá trị Glucose lúc đói > 5,1 mmol/L | Giá trị Glucose sau 1h > 10,0 mmol/L | Giá trị Glucose sau 2h > 8,5 mmol/L | |||
| n | % | n | % | n | % | |||
| Dưới 19 tuổi | 3 | 0,52 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0,79 |
| 19 – 25 tuổi | 116 | 20,21 | 3 | 12,50 | 9 | 8,91 | 12 | 9,52 |
| 26 – 34 tuổi | 353 | 61,49 | 11 | 45,83 | 60 | 59,41 | 80 | 63,49 |
| 35 – 40 tuổi | 88 | 15,33 | 10 | 41,67 | 32 | 31,68 | 32 | 25,40 |
| Trên 41 tuổi | 14 | 2,45 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | 1 | 0,79 |
| Tổng | 574 | 100 | 24 | 100 | 101 | 100 | 126 | 100 |
Tuổi mẹ trong nghiên cứu của chúng tôi cao nhất là 48 tuổi. Nhóm thai phụ có tuổi từ 26 – 34 chiếm nhiều nhất (61,49%). Tỷ lệ mắc ĐTĐTK tăng dân theo tuổi mẹ. Trong nhóm được xác định mắc đái tháo đường thai kỳ, nhóm tuổi mẹ từ 26 – 34 tuổi (105/164 trường hợp – 64,02% ) chiếm số lượng lớn nhất, sau đó là nhóm 35 – 40 tuổi chiếm 25,00%. So với nhóm tuổi < 25 tuổi, khả năng gặp thai phụ mắc ĐTĐTK trong nhóm 26 – 34 tuổi và nhóm hơn 35 tuổi cao hơn lân lượt là 6,3 lần và 3 lần.
Bảng 2. Kết quả chẩn đoán ĐTĐTK theo nhóm tuổi mẹ
| Nhóm tuổi mẹ | Được xác định bị ĐTĐTK | Không bị ĐTĐTK | Tổng số | ||
| n | % | n | % | ||
| Dưới 19 tuổi | 1 | 33,33 | 2 | 66,67 | 3 |
| 19 – 25 tuổi | 16 | 13,79 | 100 | 86,21 | 116 |
| 26 – 34 tuổi | 105 | 29,75 | 248 | 70,25 | 353 |
| 35 – 40 tuổi | 41 | 46,59 | 47 | 53,41 | 88 |
| Trên 41 tuổi | 1 | 7,1 | 13 | 92,86 | 14 |
| Tổng | 164 | 28,5 | 410 | 71,43 | 574 |
Có thể thấy tuổi trung bình của nhóm ĐTĐTK là 31,19 ± 4,54 tuổi, cao hơn nhóm không ĐTĐTK là 26,9 ± 4,2 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, trong nhóm được chẩn đoán ĐTĐTK thì nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 46 tuổi.
Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose được phân loại dựa theo tuổi thai
Bảng 3. Kết quả giá trị Glucose máu của 3 thời điểm theo tuần thai
| Nhóm tuần tuổi của thai | Số lượng (n) | Tỷ lệ (%) | Giá trị Glucose lúc đói > 5,1 mmol/L | Giá trị Glucose sau 1h > 10,0 mmol/L | Giá trị Glucose sau 2h > 8,5 mmol/L | |||
| n | % | n | % | n | % | |||
| Dưới 20 tuần | 27 | 4,70 | 3 | 12,50 | 9 | 8,91 | 11 | 8,73 |
| 20 – 23 tuần | 93 | 16,20 | 2 | 8,33 | 15 | 14,85 | 21 | 16,67 |
| 24 – 28 tuần | 346 | 60,28 | 10 | 41,67 | 62 | 61,39 | 72 | 57,14 |
| 29 – 33 tuần | 95 | 16,55 | 9 | 37,50 | 13 | 12,87 | 20 | 15,87 |
| Hơn 34 tuần | 13 | 2,27 | 0 | 0 | 2 | 1,98 | 2 | 1,59 |
| Tổng | 574 | 100 | 24 | 100 | 101 | 100 | 126 | 100 |
Trong 251 trường hợp được xác định bị đái tháo đường thai kỳ chiếm tỷ lệ 43,73%, có 24 trường hợp đái tháo đường thai kỳ khi làm xét nghiệm lúc đói với nồng độ glucose trung bình là 5,71 ± 1,07 mmol/l, có 101 trường hợp được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ ở thời điểm sau 1h làm nghiệm pháp với nồng độ glucose trung bình là 11,10 ± 2,03 mmol/l, có 126 trường hợp đái tháo đường thai kỳ sau 2h làm nghiệm pháp với nồng độ glucose trung bình là 9,82 ± 3,02 mmol/l.
Với trường hợp thai IVF thì có 9/16 trường hợp bị đái tháo đường thai kỳ, chiếm tỷ lệ 56,25%, không có trường hợp nào đái tháo đường thai kỳ khi xét nghiệm lúc đói, có 2 trường hợp được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi xét nghiệm sau 1h đều ở tuổi thai là 24 tuần và có 7 trường hợp được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi xét nghiệm sau 2h trong nhóm từ 24 tới 28 tuần.
Bảng 4. Kết quả chẩn đoán ĐTĐTK theo tuần thai
| Nhóm tuần tuổi của thai | Được xác định bị ĐTĐTK | Không bị ĐTĐTK | Tổng số | ||
| n | % | n | % | ||
| Dưới 20 tuần | 23 | 85,19 | 4 | 14,81 | 27 |
| 20 – 23 tuần | 38 | 40,86 | 55 | 59,14 | 93 |
| 24 – 28 tuần | 144 | 41,62 | 202 | 58,38 | 346 |
| 29 – 33 tuần | 42 | 44,21 | 53 | 55,79 | 95 |
| Hơn 34 tuần | 4 | 30,77 | 9 | 69,23 | 13 |
| Tổng | 251 | 43,73 | 323 | 56,27 | 574 |
BÀN LUẬN
Tại Hà Nội, các nghiên cứu cho thấy tuổi mang thai trung bình năm 2002 (Tạ Văn Bình) là 28,3 ± 4,3 [2], năm 2009 (Vũ Bích Nga) là 29,2 ± 4,4 [3]; năm 2012 (Thái Thị Thanh Thúy) là 28,1 ± 4,1 [7]. Do vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như những nghiên cứu khác, tuổi mẹ càng cao thì nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ càng lớn.
Theo bảng 3 có thể nhận thấy tuổi thai hay bị đái tháo đường thai kỳ là từ 24 – 28 tuần, do vậy việc thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường ở tuổi thai này là cần thiết và quan trọng, trong đó tuổi thai hay bị là 24 tuần với 20 trường hợp.
Trong số các thai phụ đi khám thai thì nhóm tuổi thai từ 24 – 28 tuần chiếm nhiều nhất (60,28%). Nhóm tuổi thai càng lớn có tỷ lệ ĐTĐTK càng cao, tỷ lệ ĐTĐTK cao nhất ở nhóm tuổi thai từ 24 – 28 tuần là 144 trường hợp (chiếm 57,37%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như Nghiên cứu của Thái Thị Thanh Thủy, chẩn đoán ĐTĐTK trung bình ở tuổi thai 27,17 ± 1,57. Có 2 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK trước 24 tuần thai, chiếm tỷ lệ 2,4%. Thời gian chẩn đoán ĐTĐTK sớm nhất của các thai phụ trong nghiên cứu là 15 tuần [1]. Còn theo nghiên cứu của Vũ Bích Nga, tuổi thai sớm nhất được chẩn đoán ĐTĐTK là 7 tuần, 19,4% số thai phụ có nguy cơ cao được chẩn đoán ĐTĐTK trước 24 tuần [3].
Năm 2005, HNQT về ĐTĐ tại Bỉ bổ sung khuyến cáo nếu nhóm nguy cơ thấp không sàng lọc có thể bỏ sót khoảng 10% ĐTĐTK. Những trường hợp có nguy cơ nên sàng lọc ở lần khám thai đầu tiên, trường hợp khác sàng lọc ở tuổi thai 24 – 28 tuần [4]. Nếu chỉ sàng lọc cho thai phụ có yếu tố nguy cơ thì có thể bỏ sót đến 30% thai phụ mắc ĐTĐTK bởi vì theo kết quả trên thì với nhóm tuổi thai dưới 20 tuần khi làm xét nghiệm vẫn có tới 23/27 trường hợp có nghiệm pháp dung nạp đường dương tính. Nhóm tuổi thai dưới 20 tuần tuy có 27 trường hợp nhưng tỷ lệ bị ĐTĐTK lại chiếm tới hơn 85% cho thấy nếu như có yếu tố nguy cơ thì nên xét nghiệm sớm vì tỷ lệ mắc sẽ khá cao và những trường hợp này sẽ được theo dõi và điều chỉnh sớm. Do vậy, việc chỉ định làm xét nghiệm này ở những thai phụ có tiền sử bị ĐTĐTK hay thuộc nhóm yếu tố nguy cơ như béo phì, đẻ con to, gia đình có người bị ĐTĐ typ 2 sẽ giúp phát hiện sớm và tránh bỏ sót. Qua các nghiên cứu có thể thấy ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ, khi nhau thai bắt đầu sản xuất một lượng lớn các hormon gây kháng insulin. Nên tầm soát ĐTĐTK cho mọi thai phụ từ tuần thứ 24 – 28 của tuổi thai và thời điểm này được xem là thời điểm chuẩn, tốt nhất cho phát hiện bất thường chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ. Mang thai là yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện các rối loạn điều hoà đường huyết trong máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự thiếu hụt insulin tương đối. Trong hầu hết các trường hợp, những suy giảm này tồn tại trước khi mang thai và có thể tiến triển – làm tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường type 2 sau khi mang thai [17].
Bảng 5. Các nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam
| Vùng | Năm | Nghiên cứu | Tỷ lệ % | Tiêu chuẩn chẩn đoán |
| Thành phố Hồ Chí Minh | 1999 | 5 | 3,9 | WHO |
| 2012 | 6 | 20,3 | IADPSG 2010 | |
| 2021 | 14 | 32,8 | IADPSG 2010 | |
| Hà Nội | 2000 | 7 | 3,6 | WHO |
| 2004 | 7 | 5,7 | WHO | |
| 2008 | 9 | 7,8 | ADA2001 | |
| 2010 | 8 | 5,9 | ADA2001 | |
| 2012 | 1 | 39,3 | IADPSG 2010 | |
| 2017 | 15 | 36,8 | WHO | |
| 2021 | 16 | 33,8 | WHO |
Tới nay đã có nhiều nghiên cứu về tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK trên thế giới, nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK vẫn chưa được thống nhất trên phạm vi toàn thế giới. Nhưng dù áp dụng quy chuẩn nào thì việc phát hiện đái tháo đường thai kỳ sớm là một mục tiêu mà các bác sĩ hướng tới bởi những thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ rất dễ kèm theo tình trạng viêm âm đạo, nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Theo Farooq nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu là 6%. Yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu gồm glucose máu cao, glucose niệu cao, miễn dịch suy giảm, tử cung to chèn ép bàng quang. Kiểm soát glucose máu không tốt càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu và nếu không được điều trị dễ dẫn tới viêm đài bể thận cấp, nhiễm toan ceton, đẻ non, nhiễm khuẩn ối [10].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy cần sàng lọc sớm cho những thai phụ có yếu tố nguy cơ trong lần khám thai đầu tiên, như khuyến cáo của Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK [12] hay Hội nghị Quốc tế về ĐTĐ tại Bỉ (2005) cũng đã khuyến cáo những trường hợp có yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐTK nên sàng lọc ở lần khám thai đầu tiên, trường hợp khác sàng lọc ở tuổi thai 24 – 28 tuần [11]. Khi khám thai trong 3 tháng đầu cho thai phụ, các bác sĩ Sản khoa cần tuyên truyền cho thai phụ về bệnh ĐTĐTK và những ảnh hưởng của bệnh đến thai phụ, thai nhi và trẻ sơ sinh; hỏi thai phụ để xác định họ có yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐTK hay không như tiền sử gia đình mắc ĐTĐ, tiền sử sinh con to,…; từ đó đưa ra lời khuyên hợp lý về thời điểm làm xét nghiệm sàng lọc ĐTĐTK.
=> Xem thêm: Nghiên cứu tình hình nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai từ 36 tuần.
KẾT LUẬN
Theo nghiên cứu có thể thấy tỷ lệ ĐTĐTK đang tăng lên theo thời gian, khi mở rộng nhóm tuổi thai để xét nghiệm thì rõ ràng khả năng phát hiện sớm được nhiều hơn các ca mắc, nhờ vậy có thể kiểm soát và dự phòng các biến chứng do đái tháo đường thai nghén gây ra, nghiên cứu đưa ra những con số cho thấy việc cần thiết của việc mở rộng sàng lọc các thai phụ mang thai, đối với những trường hợp có yếu tố nguy cơ thì nên tiến hành nghiệm pháp ở những tuần tuổi thai sớm hơn đồng thời nâng cao tư vấn chăm sóc thai để các thai phụ nhận thức được những nguy cơ có thể xảy ra nếu như xuất hiện đái tháo đường trong thời gian mang thai.
