Guidelines chẩn đoán và quản lý suy gan cấp theo NASPGHAN 2022

Bài viết Guidelines chẩn đoán và quản lý suy gan cấp theo NASPGHAN 2022 tải pdf Tại đây.

Tiêu chuẩn tham khảo từ uptodate

Rối loạn chức năng gan cấp ờ trẻ em được định nghĩa với sự hiện diện của 3 tiêu chuẩn sau:

• Khởi phát cấp tính – Suy gan khởi phát cấp tính trong vòng 8 tuần biểu hiện bệnh gan/lâm sàng ở bệnh nhân không có bằng chứng bệnh gan mạn trước đó.
• Bằng chứng sinh hóa của tổn thương gan cấp (1 hoặc cả 2 tiêu chuẩn):
  • Tổn thương tế bào gan – AST hoặc ALT > 100 IU/L
  • Rối loạn chức năng đường mật – Bil toàn phần > 5 mg/dL (85.5 umol/L); Bil trực tiếp hoặc liên hợp > 2 mg/dL (34.2 umol/L), và/hoặc GGT > 100 1U/L.
• Rối loạn đông máu – dai dẳng sau khi cho vitamin K được định nghĩa như sau:
  • PT > 15s hoặc INR > 1.5 với bằng chứng bệnh não gan (HE)
  • PT > 20s hoặc 1NR > 2, có hoặc không có bệnh não gan. HE không cần nếu rối loạn đông máu nặng vì nó khó đánh giá ờ trẻ em và có thế không biểu hiện lâm sàng cho đến giai đoạn cuối của bệnh.

Bảng 1. Tiêu chuẩn PALFSG

INR – international normalized ratio; PALFSG – Pediatric Acute Liver Failure Study Group

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của PALF dựa vào tuổi và nguyên nhân. Thường là một pha tiền triệu với các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, buồn nôn, tiền sử sốt thất thường (thỉnh thoảng). Đứa trẻ có thể được khám và điều trị hỗ trợ hoặc điều trị theo kinh nghiệm mà không cải thiện. Có thể không phát hiện bệnh lý gan cho đến khi vàng da rô ràng trên lâm sàng, hoặc các xét nghiệm chức năng gan xấu đi.

Bệnh sử quan trọng

Hỏi về vàng da, các thay đổi hành vi hoặc chú ý có thể phản ánh diễn tiến HE (bệnh não gan). Ngoài ra các thông tin bệnh sử cần khai thác liên quan đến nguyên nhân thường gặp trong bảng 2. Các nguyên nhân khác nhau theo tuổi và tiền sử.

North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Position Paper on the Diagnosis and Management of Pediatric Acute Liver Failure 2022

Bảng 2. Các khía cạnh quan trọng trong định hướng nguyên nhân

PALFSG = Pediatric Acute Liver Failure Study Group.

Các điểm quan trọng trong thăm khám

Thăm khám có thể bình thường trong giai đoạn sớm của ALF. Tuy nhiên, ban đầu, thăm khám thần kinh được thực hiện để đánh giá tri giác (eg, chú ý, lú lẫn, định hướng) và thần kinh (eg, phản xạ bisk, dấu babinski) biểu hiện của H E. Các dấu hiệu thăm khám bệnh gan mạn là cần thiết và có thể định hướng theo hệ cơ quan (Bảng 3).

Bảng 3. Các biểu hiện thăm khám gợi ý bệnh gan mạn hoặc trước đó

Dịch và điện giải

Không ổn định tim mạch, bù dịch hồi sức hoặc dịch keo nên được ưu tiên. Nếu không cần bù dịch hồi sức, tống dịch truyền nên bắt đầu hạn chế khoảng 90% dịch duy trì để tránh quá tải dịch. Dịch khởi đầu với glucose ưu trương (D10) pha % nước muối sinh lý và cung cấp 15 mEq K*/L. Dịch có điện giải như Ringerlactate nên tránh. Tốc độ truyền đường cao đến 10- 15 mg/kg/phút theo cân nặng lý tưởng có thể cần để ổn định đường máu (từ 90-120 mg/dL) và thường cần truyền dung dịch glucose ƯU trương qua tĩnh mạch trung tâm. Hạ Phospho máu sâu và cần bổ sung p để duy trì ngưỡng trên 3 mg/dL. Quá tải dịch có thể tích tụ ở phổi và phù ngoại biên, báng bụng và phù não, trong khi thiếu dịch có thể thúc đẩy hội chứng gan thận, tổn thương thận cấp, bệnh não gan diễn tiến xấu đi và tụt huyết áp.

Bệnh não gan và tăng NH3 máu

Tất cả trẻ PALF nên được đánh giá bằng chứng và mức độ nặng của bệnh não gan (HE) theo Bảng 6. HE là thử thách trong đánh giá và có thể không rõ ràng trên lâm sàng đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Thay đổi tri giác do bệnh nặng, mất bù chuyển hóa, bất thường điện giải, không ổn định huyết động; tuy nhiên, xác định HE vẫn là tiêu chuẩn vì sự hiện diện. của nó và mức độ giúp định hướng đánh giá lâm sàng (Bảng 4). NH3 75 umol/L là ngưỡng hiếm xuất hiện tăng áp lực nội sọ. Ngược lại, NH3 > 100 umol/L ở thời điểm nhập viện dự đoán phát triển HE nặng, và nồng độ > 200 umol/L liên quan nhiều đến thoát vị não. Do đó, điều trị nội khoa với đích làm giảm NH3 thường được mô tả (Bảng 5). Lactulose có thể ưu thế hơn Rifaximin do cơ chế tác động và thời gian tác dụng lâm sàng ngắn; tuy nhiên không có dữ liệu tuyệt đối cho thấy tác dụng hoặc kết cục.

Bảng 4. Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm và đánh giá chẩn đoán PALF

Phù não

Phù não (CE) gây tăng áp lực nội sọ là biến chứng của ALF gây đe dọa tính mạng và là các sự kiện diễn tiến sau cùng liên quan đến HE. Nó thường gặp nhất ở những trẻ HE nặng (độ 111 và IV), và có thể diễn biến nhanh chóng. NH3 > 200 umol/L là yếu tố nguy cơ tử vong và có thể biểu hiện lâm sàng với bất thường đồng tử, tăng huyết áp kịch phát, tăng phản xạ và babinski dương tính. Phẫu thuật là phương pháp nhạy nhất để phát hiện ICP nhưng đồng thời cũng mang lại nguy cơ cho bệnh nhân vì tình trạng rối loạn đông máu gây biến chứng chảy máu được ghi nhận từ 10% đến 20%. Điện não đồ được chỉ định trong trường hợp có bất kỳ cơn giật cơ (myoclonus)/giống co giật, hoặc tri giác đột ngột diễn tiến xấu di. Hỗ trợ huyết động với dopamine hoặc norepinephrine để đảm bảo áp lực tưới máu não theo tuổi.

Rối loạn đông máu/Chảy máu

Cả PT và INR đều tăng trong PALF và là marker trong rối loạn chức năng tế bào gan nặng. Điều đáng lưu ý là bất thường trong tổng hợp các markers này không đồng nghĩa với nguy cơ chảy máu trong PALF vì cả protein tiền đông (eg, yếu tố V, VII, X và fibrinogen) và các protein kháng đông (eg, antithrombin, protein c và protein S) đều giảm. Một số trẻ có thể có biểu hiện của tình trạng tăng động (eg, huyết khối tĩnh mạch cửa). Điều trị ban đầu nên xem xét sự cải thiện các bất thường thông qua chỉ định vitamin K liều theo tuổi và cân nặng (từ 1 mg ở trẻ nhũ nhi đến 10 mg ở trẻ vị thành niên). Điều trị vitamin K đường uống không dùng để điều chỉnh INR trong PALE. Thay vào đó, dùng đường tiêm dưới da. Vitamin K tiêm bắp hoặc tĩnh mạch cũng được dùng nhưng hiếm hơn vì các tác dụng phụ nghiêm trọng tiềm ẩn. Rối loạn đông máu do thiếu vitamin K nhanh chóng được điều chỉnh sau điều trị. Nếu rối loạn đông máu dai dẳng, nỗ lực “điều chỉnh” các bất thường đông máu bằng huyết tương tươi (FFP) hoặc các chế phẩm tiền đông (procoagulation) nhìn chung nên tránh. Truyền plasma giúp cải thiện các chỉ số xét nghiệm nhưng không cho thấy lợi ích khi dùng dự phòng và có thể góp phần gây quá tải dịch. Hầu hết các trung tâm sẽ truyền huyết tương và/hoặc tiểu cầu trước khi thực hiện thủ thuật xâm lấn, như sinh thiết gan hoặc đặt theo dõi ICP, hoặc trong bệnh cảnh chảy máu gây đe dọa tính mạng. Giảm tiểu cầu liên quan đến tiêu thụ hoặc ức chế tủy xương.

Tổn thương thận

Các nguyên nhân gây rối loạn chức năng thận trong PALF là thường gặp liên quan đến AKl do độc tính các thuốc (eg, NSAID) lên thận hoặc tụt huyết áp toàn thân thứ phát do sepsis hoặc xuất huyết. Vì PALF nhìn chung gặp ở trẻ em được cho là có tiền sử khỏe mạnh trước đó, hầu hết tổn thương thận được cho là cấp tính và phục hồi được. Bệnh nhân cần veno-venous hemofiltration liên tục hoặc điều trị thay thế thận để duy trì cân bằng dịch khi chức năng thận suy. Ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thận thứ phát do hội chứng gan thận, phục hồi song song với cải thiện chức năng gan.

Nhiễm trùng

Bệnh nhân ALF tăng nguy cơ nhiễm trùng vi khuẩn và sepsis do rối loạn chức năng hệ miễn dịch. Bằng chứng nhiễm trùng mờ nhạt, như tim nhanh, chảy máu (eg, tiêu hóa, phối), giảm lượng nước tiểu, hoặc rối loạn tri giác. Có thế không sốt. Nên làm cấy máu nếu bất kỳ bằng chứng nào gợi ý diễn tiến lâm sàng xấu đi và bắt đầu kháng sinh khi bận tâm đến sepsis trên lâm sàng.

Rối loạn chức năng tim mạch

Nhiều bệnh nhân tổn thương gan quá mức sẽ phát triển tình trạng rối loạn huyết động không do biến chứng nhiễm trùng. Nồng độ cytokines huyết thanh góp phần gây giãn mạch hệ thống và rối loạn chức năng tim. Tụt huyết áp có thể ảnh hường xấu đến tưới máu não và nên tránh. Siêu âm tim có thế hữu ích trong đánh giá cung lượng tim và trương lực mạch máu. Suy thượng thận được mô tả ờ người lớn và nên được xem xét trong bệnh cảnh tụt huyết áp kháng trị.

Hỗ trợ dinh dưỡng

Bệnh nhân PALF khả năng dị hóa và căn nhiều năng lượng hơn nhu cầu cơ bản. Nuôi dưỡng đường ruột thường được ưu tiên hơn TPN, và cả sonde mũi dạ dày hoặc sonde mũi hỗng tràng nên được xem xét trước TPN. TPN có thế cần để cung cấp tối đa lượng calo với thế tích tối thiếu dựa vào tình trạng dịch hoặc nếu kiểm soát đường thờ trở thành vẩn đè. Trong trường hợp TPN, hạn chế protein (lg/kg) hàng ngày có thể được xem xét nếu có tăng NH3. Ngoài ra, lipid nên dùng trừ khi nghi ngờ có rối loạn oxy hóa acid béo hoặc bệnh lý ty thể.

Nguyên nhân theo cơ chế tổn thương gan, đặc điểm lâm sàng và điều trị

Các nguyên nhân gây PALF có thể được chia thành nhiễm trùng, miễn dịch, chuyển hóa, ngộ độc/liên quan đến thuốc và phân theo độ tuổi. Tuy nhiên, không tìm được nguyên nhân chiếm tỉ lệ khoảng 30% – 50% các trường hợp.

Trung gian miễn dịch

Rối loạn điều hòa miễn dịch góp phần vào cơ chế bệnh sinh trong nhiều tổn thương gan ờ trẻ em. Điều quan trọng là sự hiện diện của kháng thể tự miễn đơn độc không đặc hiệu và có thể biểu hiện trong nhiều bệnh lý khác, thường gặp nhất là Wilson, tổn thương do thuốc và không xác định. Phát hiện các rối loạn miễn dịch gây phát triển tình trạng PALF là quan trọng để điều trị liệu pháp miễn dịch hiệu quả ở những bệnh nhân này.

Viêm gan tự miễn/Suy gan cấp kháng thể tự miễn dương tính

Các markers huyết thanh học liên quan đến bệnh gan tự miễn bao gồm ANA, SMA (smooth muscle antibody), và LKM (liver-kidney microsomal) dương tính ở Z8% trẻ ALF và chẩn đoán AIH (viêm gan tự miễn – autoimmune hepatitis) nhìn chung được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào ngoài giai đoạn sơ sinh biểu hiện suy gan cấp. Corticosteroids có thể giảm thiểu tổn thương gan ở nhiều bệnh nhân và trong khi điều trị steroid không cải thiện tỉ lệ sống sót ờ những trẻ dương tính kháng thể tự miễn, nhưng cải thiện kết cục ờ những bệnh nhân phân nhóm được chẩn đoán AIH.

Acetaminophen

APAP (acetaminophen) là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất do thuốc, vẫn là nguyên nhân thường gặp gây DILI (drug-induced liver injury), và là nguyên nhân thường được xác định nhiều nhất gây ALF ờ trẻ em. Hai bệnh cảnh lâm sàng liên quan đến độc tính gan do acetaminophen: thường gặp nhất là sau khi dùng thuốc không chủ ý liều ngộ độc và bệnh cảnh khi bệnh nhân vô tình uống nhầm “liều điều trị”, uống nhiều liều APAP và/hoặc các thuốc chứa APAP với liều hoặc trên liều điều trị được khuyến cáo trong nhiều ngày. Ở trẻ em, liều uống >150 mg/kg được xem là liều ngộ độc và có thể gây tổn thương gan nghiêm trọng, bao gồm ALE Theo cơ chế, APAP trên liều điều trị có thể làm cạn kiệt dự trữ glutathione gây hoại tử và chết các tế bào gan ờ vùng 3 (hepatic zone 3). Biểu hiện lâm sàng và triệu chứng ngộ độc acetaminnphpn trong 4 giai đoạn như được mô tả trong bảng 7.

Khi biết được thời gian dùng thuốc, Rumack-Mathews nomogram được dùng để lên kế hoạch điều trị. N-Acetylcysteine (NAC) nên được bắt đầu nếu nồng độ acetaminophen huyết thanh trên 10 mg/mL hoặc nếu men gan tăng. NAC là thuốc giai độc (antidote) hiệu quả trong ngộ độc APAR cung cấp cysteine để duy trì nguồn dự trữ glutathione. Điều đáng lưu ý, chỉ định NAC rộng hơn của PALF không cho thấy lợi ích trong PALF không do APAP và do đó nên dành nó cho những trường hợp ngộ độc APAP đã biết hoặc nghi ngờ cao.

PALF không xác định/Viêm gan hoạt hóa T-Cell

Khi không thể đưa ra chẩn đoán đặc hiệu trong PALE những đứa trẻ này được phân vào nhóm PALF không xác định (1ND-PALF). Nhóm không xác định (indeterminate) bao gồm một số bệnh nhân chưa được làm đầy đủ hết xét nghiệm để chẩn đoán.

Cơ chế tổn thương xuất hiện thứ phát do đáp ứng viêm quá mức và rối loạn miễn dịch. Dựa vào các quan sát, phát triển xu hướng điều trị PALF liên quan đến viêm gan hoạt hóa tẽ bào T CD8+ bằng liệu pháp ức chế miễn dịch; tuy nhiên, lợi ích điều trị của thực hành này vẫn chưa rõ ràng.

Bệnh Wilson

WD là bệnh lý chuyển hóa thường gặp nhất gây PALF ờ trẻ trên 5 tuổi. Sự hiện diện của tình trạng thiếu máu tán huyết Coombs âm tính, tăng bilirubin máu, giảm ceruloplasmin và tăng đáng kể Cu huyết thanh > 230 mcg/dL, bình thường hoặc giảm ALP huyết thanh – nghi ngờ cao đến WD. Ở những bệnh nhân này, biểu hiện suy gan cẩp, vòng Kayser Fleisher hiện diện một nửa các trường hợp. Tăng Cu (> 250 mcg/g dry weight liver) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Lọc huyết tương lọc máu liên tục, kẽm, và điều trị thải đồng ờ những bệnh nhân WD biểu hiện ALF và bệnh não gan giai đoạn I đến II.

Ngoài ra, một sổ nhóm nguyên nhân khác:

• Tốn thương gan do thuốc (DILI)
• Thảo dược
• Bệnh lý chuyển hóa và do gen
• HLH
• Tyrosinemia
• Galactosemia
• Rối loạn chu trình ure
• Bệnh lý ty thế
• Rối loạn oxy hóa acid béo
• Viêm gan virus: viêm gan A, viêm gan E, viêm gan B, HSV, EBV, CMV, adenovirus, enterovirus

Reference

1. https://naspghan.org/wp-content/upioads/2022/01/North American Society for Pediatric.23.pdf
2. Uptodate