Bệnh trào ngược dạ dày thực quản: cơ chế, chẩn đoán và điều trị

Bài viết Bệnh trào ngược dạ dày thực quản: cơ chế, chẩn đoán và điều trị được biên dịch bởi BS. CK1 Hồ Thị Hoài Thu và BS. Trần Minh Dũng từ Sách “Ho Mạn Tính: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị” của tác giả Matthew P. Partain and Jonathan M. Bock.

1. Sơ lược

Trào ngược thực quản GERD và trào ngược họng thanh quản đều là chẩn đoán thường gặp liên quan tới tiến triển viêm và kích ứng hô hấp. GER là thuật ngữ chỉ quá trình trào ngược dịch dạ dày vào thực quản, có hoặc không đi kèm với trào ngược vào họng hoặc nôn. LPR được định nghĩa là quá trình trào ngược dịch dạ dày vào họng thanh quản, làm kích thích và viêm hô hấp – tiêu hóa trên. Triệu chứng liên quan tới LPR thường không đặc hiệu và bao gồm các triệu chứng đa dạng như ho mạn tính, khó nói, hắng giọng, chít hẹp hạ thanh môn, và vướng họng. Công cụ đánh giá lâm sàng thường được sử dụng là thang điểm RFS và RSI.

Đáng tiếc, những công cụ này lại không có độ nhạy và đặc hiệu cao để chứng minh GERD liên quan tới ho mạn tính. Chất trào ngược bao gồm axit hydrochloric, pepsin dạ dày, vi khuẩn, muối mật, và enzyme tụy, tất cả chúng có thể tác động tới niêm mạc đường khí và thực quản. Các đợt trào ngược có thể lên tới 50 lần 1 ngày, thường trong bữa ăn và sau bữa ăn ở những người khỏe mạnh, và có thể hoàn toàn không triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân. Trào ngược thường được xem là một tác nhân có khả năng gây ho mạn tính, nhưng sự liên kết này thường khó chứng minh mà không đánh giá kĩ lưỡng. Do đó mối tương quan trực tiếp hoặc nguyên nhân gây bệnh GER hay LPR với sự tiến triển của các triệu chứng LPR cổ điển có thể là thách thức cần chứng minh.

GERD là một quá trình bệnh lí do GER gây ra và biểu hiện qua các triệu chứng và tổn thương mô tế bào vật lý. Những triệu chứng này bao gồm ợ nóng sau ăn, trào ngược ở tư thế ngửa, nghẹt thở ban đêm, trào ngược – ợ chua, vị acid trong miệng, ợ nóng, hôi miệng, đau rát sau xương ức, ói, thoái hóa men răng. Triệu chứng liên quan tới GER như là ợ nóng, ợ chua, và khó nuốt cực kì phổ biến, và được thấy ở hầu hết 60% bệnh nhân theo một nghiên cứu dân số gần đây.

Một điều cực kì quan trọng cần nhớ là chẩn đoán GERD đơn thuần không thiết lập được quan hệ nhân quả giữa trào ngược và ho mạn tính.

Sự thiết lập nguyên nhân ho liên quan GERD đòi hỏi ít nhất vài đánh giá về tương quan tạm thời giữa đợt trào ngược và cơn ho. LPR, tuy nhiên, có lẽ không phải lúc nào cũng tương quan triệu chứng trực tiếp tới các đợt trào ngược và ho như được chứng minh ở bệnh nhân sau phẫu thuật chống trào ngược được chẩn đoán bằng công nghệ trở kháng mới nhất.

2. Tỉ lệ hiện mắc GERD gây ho

Ho thể hiện phản xạ bảo vệ phức tạp đòi hỏi sự phối hợp mềm mại của tín hiệu cảm giác đến, chức năng hô hấp, và vận động các cơ để đáp ứng với kích thích độc hại. khi nhìn tổng thể, các nguyên nhân ho mạn tính ở bệnh nhân được giới thiệu tới bác sĩ tai mũi họng, chảy mũi sau, hen và GERD là các nguyên nhân gây ho ở 86% bệnh nhân. Tỉ lệ này tăng tới 99.4% ở bệnh nhân khi xem xét ở những người không hút thuốc có sức đề kháng bình thường, những người không điều trị ACEI. Điều chắc chắn phù hợp và quan trọng là để bác sĩ hô hấp đánh giá bệnh nhân có mắc bệnh lí tại phổi như hen, COPD, và viêm phế quản ưa bạch cầu ái toan không liên quan hen trước khi cân nhắc GERD là nguyên nhân duy nhất của bệnh ho mạn tính của bệnh nhân. Năm 2016, tạp chí Chest phát hành guidelines cập nhật hướng dẫn chăm sóc ho mạn tính và báo cáo của hội đồng chuyên môn đã đề xuất tiền sử lâm sàng cho bệnh nhân ho mạn tính có khả năng do GER thậm chí không biểu hiện triệu chứng GI. Chưa có câu hỏi rằng GERD và LPR có được chẩn đoán quá mức như là nguyên nhân chính cho các trường hợp ho đầy thách thức trong 20 năm qua. Các nghiên cứu chỉ ra hầu hết các bệnh nhân ho mạn tính không giải thích khi được kiểm tra trào ngược với xét nghiệm trở kháng pH kép không thực sự giải thích được bệnh học các đợt trào ngược gần – xa trên xét nghiệm trởkháng pH kép. Tuy nhiên, điều này có thể trở thành câu hỏi được đặt ra khi càng nhiều nghiên cứu sử dụng trở kháng catheter qua cơ thắt thực quản và khi bệnh học các đợt trào ngược hạ họng được xác định tốt hơn.

Khi một lượng nhỏ bệnh nhân biểu hiện với trào ngược không acid câm lặng như là nguyên nhân của ho mạn tính, vài nghiên cứu đã chứng minh rằng lượng lớn bệnh nhân mắc trào ngược liên quan tới ho mạn tính có nhiều khả năng xuất hiện triệu chứng ợ nóng kinh điển. Bệnh nhân ợ nóng cũng có nhiều khả năng đáp ứng điều trị với thuốc ức chế bơm proton, dẫn tới các sửa đổi mới nhất vào năm 2016 của Chest trong guidelines về ho khuyến cáo chống thử nghiệm PPI cho bệnh nhân ho.

Theo ý kiến của chúng tôi, dựa trên các dữ kiện hiện có, trào ngược là nguyên nhân tương đối hiếm gặp nhưng quan trọng của ho mạn tính. Trong trường hợp, các trường hợp khó khăn nhất trong ho kháng trị có thể do không chẩn đoán trào ngược không acid, và khi bệnh nhân đến khám ở trung tâm liên bang bậc 4, điều này nên được đánh giá kĩ lưỡng. điều này sẽ được bàn luận chi tiết ở Chương 9.

3. Cơ chế kích thích ho qua trào ngược

Phản xạ ho là cơ chế phức tạm dưới kiểm soát tự động và không tự động qua trung gian bởi các sợi C và các cơ giãn trong phổi của cây khí phế quản. gần đây, các sợi phế vị hướng tâm phân bố tới thực quản và vùng khí-tiêu hóa trên được chứng minh là hiện diện và liên quan tới phản xạ ho. Có sự tập hợp các dây X hướng tâm đến trung khu não bộ ở nhân bó đơn độc ở hành não, được chứng minh liên quan mật thiết tới phản xạ ho. GERD có thể kích thích đầu dây hướng tâm của cung phản xạ ho bằng kích thích ống khí-tiêu hóa trên và thanh quản với các dịch vị. Hít phải dù rất nhỏ hay lớn cũng có thể kích thích ống hô hấp dưới, đưa tới đợt cấp ho mạn tính. Cũng có bằng chứng mạnh cho thấy rằng acid trong thực quản đơn thuần là đủ để kích thích phản xạ ho thực quản – khí phế quản. một nghiên cứu bởi Harding và cộng sự tìm thấy từng đợt ho mạn tính tương quan tạm thời với việc tiếp xúc acid ở đầu xa thực quản và không tiếp xúc với đầu gần. 90% bệnh nhân GERD liên quan tới ho bị ho trong vòng 5 phút sau khi trào ngược được thấy trên đầu dò pH đặt ở cơ thắt thực quản dưới. vì vậy, ngay cả trào ngược dạ dày vào đầu dưới thực quản đơn thuần cũng có thể là tác nhân kích thích đủ mạnh để khởi phát đợt ho, và đây là cơ chế tương đối phổ biến với ho mạn tính do trào ngược ở bệnh nhân có triệu chứng.

Ho đơn thuần cũng có thể gây ra các đợt GER qua việc tăng áp lực trong ổ bụng, và tồn tại vòng tuần hoàn bệnh lí ho – trào ngược có thể liên quan tới sinh bệnh học của bệnh nhân ho mạn tính.

4. Chẩn đoán trào ngược

4.1. Triệu chứng lâm sàng và đánh giá ban đầu

Ho do trào ngược là rất khó xác định đặc điểm lâm sàng, vì triệu chứng ho thay đổi đáng kinh ngạc. hầu hết các bệnh nhân ho do trào ngược đều ho khan, không ho đàm. Các bệnh nhân có nhiều bệnh phổi đồng mắc như giãn phế quản hoặc viêm phế quản mạn tính có thể biểu hiện trái ngược với ho hỗn hợp hoặc thậm chí ho đàm rõ, và có những bệnh đồng mắc này cũng không loại trừ có LPR. Một đánh giá toàn diện về ho là thích hợp trước khi xem xét trào ngược là nguyên nhân. Đánh giá này nên bao gồm:

• Sử dụng thuốc lá hiện tại hoặc lượng lớn trước đây có thể ngăn ngừa việc làm thêm các xét nghiệm tìm nguyên nhân ngoại trừ tư vấn và đánh giá phổi thích hợp
• Các loại thuốc gây ho như ACEI và ARB nên thử tạm dừng một khoảng thời
• Xquang ngực hoặc CT nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân ho hơn 4 tuần. CT sàng lọc ung thư phổi cần cân nhắc cho các bệnh nhân phù hợp
• Nguyên nhân hô hấp thường gặp của ho như hen biến thể ho hoặc viêm phế quản ưa bạch cầu ái toan không hen nên được loại trừ bằng các xét nghiệm chức năng phổi với methacholine, các xét nghiệm đàm, và có thể nội soi phế quản kèm rửa phế quản. nhiều tác giả đề nghị thêm thử nghiệm vài tuần sử dụng corticosteroid hít.
• Dị ứng và viêm xoang được đánh giá phù hợp và các thử nghiệm về thuốc thích hợp được thực hiện để loại trừ

Bệnh nhân với trào ngược bệnh lí có thể biểu hiện lâm sàng “im lặng” tới 75% thời gian, nghĩa là các triệu chứng liên quan tới GERD có thể vắng mặt. nhiều người trong số các bệnh nhân này có thể mẫn cảm thực quản với taccs nhân kích thích thanh quản đã đề cập. tuy nhiên, ho mạn tính do trào ngược nên luôn được cân nhắc nghiêm túc với các triệu chứng liên quan đi kèm trào ngược của ợ chua và ợ nóng thường xuyên.

4.2. Nội soi

Đánh giá nội soi thanh quản truyền thống được dùng để tầm soát các dấu hiệu tiêu chuẩn trên thanh quản của LPR. Những dấu hiệu này bao gồm phù nề cấu trúc thượng thanh môn và thành họng, nếp gian phễu (nếp niêm mạc “chồng lên” vùng gian sụn phễu), sung huyết thanh quản lan tỏa, xóa nếp thanh thất, giả nếp thanh âm ( một nếp thẳng trước sau ở vùng dây thanh thật mà xuất hiện do phù nề dây thanh thật phần dưới và không phải một true scar/ sulcus vocalis) và tiết nhầy đặc thanh quản. Đề nghị các bác sĩ lâm sàng không cho rằng những thay đổi của tình trạng viêm thanh quản chỉ do GERD. Những dấu hiệu này liên quan nhất và là dấu hiệu tộng quát của viêm thanh quản mà có thể từ những nguyên nhân khác bao gồm hội chứng ngưng thể khi ngủ OSA, dị ứng thanh quản, thậm chí các bệnh toàn thân như bệnh u hạt ( sarcoidosis) hoặc (thoái hóa bột) amyloidosis.

Xét nghiệm chẩn đoán đầu tay khi đánh giá GER trong trường hợp do bệnh lí dạ dày ruột là nội soi đường tiêu hóa trên EGD với sinh thiết để đánh giá tình trạng viêm hoặc loạn sản. bệnh nhân trài ngược thực quản thường biểu hiện qua thay đổi trên nội soi và / hoặc mô bệnh học cho thấy tổn thương niêm mạc thực quản và viêm đang xảy ra. Sự hiện diện của những dấu hiệu điển hình của trào ngực thực quản trên EGD có độ đặc hiệu cao tới 97%. Đáng tiếc là EGD có thể âm tính đến 50% bệnh nhân có triệu chứng trào ngược, do đó, với những phát hiện này gợi ý bệnh trào ngược không viêm trợt (NERD). Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng GERD ít tương quan với mức độ tổn thương dưới thực quản trên sinh thiết EGD. Có thể do khả năng niêm mạc thực quản chịu đựng và hồi phục nhanh chóng khi bị thương. Nhiều bệnh nhân có triệu chứng liên quan LPR/GERD đáng kể trên thực tế có thể bị rối loạn vận động thực quản và có thể hữu ích khi xét nghiệm với đo áp lực độ phân giải cao HRM. HRM có thể phát hiện thay đổi nhu động thực quản, độ yếu cơ vòng thực quản, tổn thương thần kinh, và hơn nữa có thể phối hợp với đo trở kháng thực quản để phát hiện thêm trào ngược và vận chuyển khối thức ăn.

Nội soi thanh quản và nội soi hoạt nghiệm thanh quản giúp phát hiện các nguyên nhân khác gây khó thở, vướng họng hoặc đằng hắng do suy giảm chức năng dây thanh và nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân ho mạn tính để loại trừ bệnh lí cơ quan khác gây kích thích thanh quản. hầu hết các nghiên cứu gần đây trong lĩnh vực LPR đã dùng những công cụ dựa trên khảo sát để thiết lập chẩn đoán lâm sàng LPR, một quá trình chưa hẳn tốt nhất. Những công cụ khảo sát trên bệnh nhân như RSI và thang điểm mức độ trào ngược trên nội soi như RFS có nhiều thay đổi sâu sắc do tính chất mơ hồ của những than phiền ở bệnh nhân LPR truyền thống và sự chồng chéo của những triệu chứng này lên các tình trạng gây nhiễu khác. Thang điểm RFS đặc thù thường được dùng trong lâm sàng bởi phần đông bác sĩ tai mũi họng để suy ra tổn thương do trào ngược đến họng thanh quản bởi mối liên quan tiềm tàng của trào ngược với phù thanh quản, sung huyết và dịch tiết đặc. các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nội soi thanh quản có thể gợi ý tình trạng trào ngược đang tiếp diễn nhưng khác hẳn với sự liên kết chắc chắn do vô số nguyên nhân khác của những dấu hiệu thanh quản không đặc hiệu này.

4.3. Xét nghiệm trào ngược khách quan

Những thách thức trong việc thiết lập một chẩn đoán phù hợp cho bệnh nhân nghi ngờ LPR trên nội soi đơn thuần thường cần thêm những xét nghiệm khách quan ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt là khi các triệu chứng nghiêm trọng hoặc can thiệp phẫu thuật đang được cân nhắc. Không có cách tiếp cận tiêu chuẩn đơn độc nào để xét nghiệm khách quan trào ngược trong thực hành lâm sàng. Một vài lựa chọn xét nghiệm hiện đang được sử dụng trong cộng đồng bs tai mũi họng và bs tiêu hóa, mỗi cộng đồng đều có những lợi ích cụ thể và những tranh cãi về đánh giá ho mạn tính. Chúng tôi cảm thấy rằng xét nghiệm trào ngược khách quan cho bệnh nhân nghi ngờ LPR nên bao gồm dữ liệu trở kháng thực quản và thanh quản trên nếu được. Nhiều bệnh nhân có thể biểu hiện trào ngược thực quản đoạn xa một cách sinh lý nhưng có sự xuất hiện thường xuy- ên những cơn trào ngược thực quản trên, mà có thể bỏ qua với phương thức xét nghiệm chỉ đánh giá trào ngược thực quản dưới. Đo trở kháng lòng thực quản đa kênh với 2 đầu dò pH cung cấp dữ liệu hữu ích nhất về vấn đề này theo đánh giá của chúng tôi. MII-pH các đầu dò bao gồm 2 cảm biến pH nằm ở đầu dưới và trên thực quản hoặc hạ họng, tùy vào lựa chọn đầu dò và vị trí. Những đầu dò này cũng bao gồm các dãy 2 trở kháng ôm lấy cảm biến pH đầu dưới và một cái thứ 3 ở đầu trên thực quản, cho phép xác định đường đi khối thức ăn xuôi và ngược dòng. Các đầu dò pH/trở kháng mới được thiết kế đặc biệt để dùng cho bệnh nhân LPR để đánh giá acid phía trên và trào ngược không acid về mặt này, như là dãy đầu dò ComforTec (Diversatek, Milwaukee, WI, USA). Thuật ngữ các đầu dò HEMII-pH sẽ được dùng để mô tả những đầu dò LPR đo trở kháng trong lòng thực quản – hạ họng đa kênh và tính chất dual pH của catheter. Thuật ngữ này sẽ được sử dụng và tham khảo sau trong cuốn sách này (xem Chương 9). Các nghiên cứu này cho phép xác định thang điểm Demeester để đánh giá GERD truyền thống, và góp phần nghiên cứu mối liên quan triệu chứng giữa các đợt trào ngược xa và gần. Tiếp tục có những tranh cãi đáng kể trong việc giải thích dữ liệu trở kháng thực quản gần trong y văn do việc sử dụng và vị trí dãy đầu dò hay thay đổi, nhưng hầu hết các nghiên cứu cho rằng các đợt trào ngược thực quản và hạ họng trên là bất thường ở bệnh nhân trưởng thành khỏe mạnh.

Cách tiếp cận tiêu chuẩn để đánh giá LPR ở phòng khám chuyên khoa tiêu hóa là qua EGD và đặt một cảm biến dạng viên nang không dây ở đoạn thực quản xa để đánh giá pH (như là hệ thống xét nghiệm trào ngược Bravo, Medtronic, Minneapolis, MN, USA). Những hệ thống không dây này được bệnh nhân dung nạp tốt và cung cấp dữ liệu tuyệt vời để đánh giá GERD truyền thống bao gồm tính điểm Demeester. Những khu yến cáo gần đây từ tài liệu chuyên khoa tiêu hóa giúp sử dụng hệ thống xét nghiệm pH di động cho tất cả bệnh nhân GERD cổ điển. Tuy nhiên, chúng không cung cấp bất kì thông tin nào liên quan đến trào ngược không acid và không đo được trào ngược phạm vi trên. Chúng tôi đã phát hiện nhiều bệnh nhân có thể biểu thị trào ngược phần xa bình thường nhưng lại có bất thường di chuyển của chất trào ngược ở đoạn gần, nhiều trong số chúng là không acid và do đó bị bỏ qua bởi xét nghiệm viên nang không dây này.

Mối tương quan triệu chứng tạm thời giữa các đợt ho và đợt trào ngược có thể rất hữu ích trong việc đánh giá bệnh lý ho do trào ngược. một nghiên cứu cắt ngang làm mù, gần đây bởi Francis và cộng sự đã đông thời sử dụng âm thanh đồng bộ hóa thời gian và MII-pH để đo các đợt trào ngược và kích hoạt phát âm ở bệnh nhân ho mạn tính vô căn. Họ phát hiện rằng xác suất ho tăng lên cùng gánh nặng trào ngược cao hơn. Cũng cần lưu ý rằng các đợt đo trở kháng-pH trước đây đã được thấy ngay lập tức có liên quan đến tỉ lệ tăng các cơn ho mới, và điều này có ý nghĩa thống kê. 70% bệnh nhân ho mạn tính biểu lộ mối tương quan tạm thời giữa trào ngược và ho.

Enzym tiêu hóa dạ dày pepsin đã được chứng minh là marker phân tử đáng tin cậy để chẩn đoán trào ngược. Nó chỉ được sản xuất bởi các tế bào chính trong niêm mạc dạ dày và, do đó, tất cả chất trào ngược, cả acid và không aicd, đều có chứa thành phần là pepsin. Pepsin đã được chứng minh thêm là tác nhân gây ra tổn thương thanh quản và viêm trong trào ngược acid và không acid, vì nó có thể được hoạt hóa bởi yếu tố acid trong chế độ ăn uống khi tới họng và thanh quản. Do đó pepsin được tìm thấy trong mô thanh quản và dịch tiết họng miệng có thể kết nối LPR và GERD. Các nghiên cứu đang diễn ra sẽ cố gắng để mô tả mối quan hệ nhân quá giữa sự hiện diện của pepsin trong thanh quản và các triệu chứng của LPR. Mới đây, trong một nghiên cứu tiến cứu nhỏ, 7/8 người trưởng thành đã cải thiện các triệu chứng như ợ nóng và ho, cũng như việc loại bỏ pepsin khỏi sinh thiết thanh quản sau phẫu thuật chống trào ngược . một marker phân tử như pepsin sẽ là lựa chọn tốt. xem chương 5 để biết thêm thông tin về tình trạng thử nghiệm pepsin hiện nay trong việc quản lí ho.

5. Điều trị

5.1. Thay đổi lối sống và chế độ ăn

Sự thay đổi lối sống và chế độ ăn được chứng minh trong các nghiên cứu trước đây là có hiệu quả trong việc giảm trào ngược, và ảnh hưởng đến các vấn đề ho mạn tính. Giảm cân nói chung có lợi ích trong trào ngược, vì tăng mỡ bụng làm tăng áp lực ổ bụng nền và là nguy cơ ngưng thở khi ngủ và các đợt trào ngược.

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về việc giảm cân ở những cá thể béo phì nặng đã ghi nhận sự giảm trào ngược thực quản đi cùng với giảm chỉ số khối của cơ thể BMI. Giảm cân là thách thức ở hầu hết bệnh nhân, tuy nhiên, duy trì giảm cân lâu dài thậm chí còn khó hơn. Các khu- yến nghị lối sống chung khác cũng đề nghị việc ngưng hút thuốc lá, giảm tiêu thụ caffeine và hạn chế sử dụng thức uống có ga, vì những thứ này được chứng minh làm giảm triệu chứng GERD. Chế độ chống trào ngược với ít chất béo, ít acid gần đây đã trở nên phổ biến ở nhiều bệnh nhân và là nguy cơ thấp nhưng có ít dữ liệu hỗ trợ những kết quả có lợi. Chocolate, rượu vang đỏ và bạc hà được chứng minh làm giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới là làm tăng trào ngược. Nâng đầu giường lên 3-4 inches so với chân (thêm gối, bao gồm cả nêm, thường không hiệu quả do bệnh nhân trượt xuống vị trí bằng phẳng trong lúc ngủ) cũng giảm tần suất và cường độ của các đợt trào ngược do hiệu quả của trọng lực, cũng như có thể ngủ ở tư thế nằm nghiêng bên trái. Một số loại thuốc nhất định được chứng minh làm tăng trào ngược thưc quản như aspirin, nitrate, và ức chế kênh calcium.

6. Điều trị thử

Những bệnh nhân ho mạn tính mà có triệu chứng phù hợp với GERD (như ợ nóng, trớ, hoặc ợ chua) nên được đánh giá tìm trào ngược như là can thiệp chính sau khi các nguyên nhân hô hấp gây ho được loại trừ. điều này có thể bao gồm EGD với sinh thiết, Xquang thực quản cản quang với Barium nếu khó nuốt thức ăn lỏng hiện diện, và / hoặc điều trị thuốc theo kinh nghiệm. Nếu các triệu chứng GERD đáng kể hiện diện mà không có dấu hiệu cảnh báo chứng khó nuốt ( nuốt đau, sụt cân, ng- hẹt thức ăn, ói máu), không cần xét nghiệm thêm trước khi lựa chọn bắt đầu thử nghiệm liệu pháp chống trào ngược sau khi thấy hình ảnh thanh quản. thử nghiệm thuốc tối đa cho GERD bao gồm sử dụng PPI 2 lần 1 ngày, uống 30 phút trước ăn sáng và tối từ 2-3 tháng. Các bác sĩ cũng nên cân nhắc thêm liệu phát ức chế H2 bổ sung về đêm. Tăng co bóp thực quản như metoclopramide thường được dành để điều trị GERD ở trẻ em. Việc tuân thủ điều tị thử là rất quan trọng vì PPI có thể không hiệu quả nếu sử dụng không liên tục. Chất sodium alginate trôi nổi (như loại Gaviscon Advance từ Anh) cũng được dùng cho bệnh nhân trào ngược không acid hoặc không có khả năng sử dung PPI do dị ứng hoặc chống chỉ định. Những loại thuốc này được cho là ngăn chặn sự trào ngược dịch vị qua cơ thắt thực quản dưới bằng cách làm ngưng lại các chất dạ dày bằng một hàng rào vật lí, được chứng minh trong một số nghiên cứu làm giảm triệu chứng GERD và LPR. Alginate phải được dùng >= 4 lần trong suốt cả ngày ( đặc biệt sau bữa ăn và trước khi ngủ) vì chúng bị tiêu hóa và biến mất khi dạ dày trống rỗng. Điều quan trọng là các bác sĩ theo dõi bệnh nhân, tốt nhất là 3 tháng sau khi bắt đầy điều trị thử, để đánh giá đáp ứng điều trị. Nếu thành công, bệnh nhân có thể được cai thuốc từ từ. Viêc làm thêm các xét nghiệm trào ngược khách quan, tốt nhất là xét nghiệm HEMII-pH nếu được, thường được chỉ định nếu bệnh nhân không đáp ứng dù có tiền sử hỗ trợ mạnh mẽ việc trào ngược có thể đang diễn ra.

6.1. Phẫu thuật chống trào ngược

Theo truyền thống, can thiệp phẫu thuật được dùng để điều trị các triệu chứng trào ngược điển hình hơn như ợ nóng, ợ chua, và thoát vị hoành, nhưng nó cũng có giá trị quan trọng trong việc kiểm soát ho do trào ngược. các nghiên cứu liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật GERD thường trải qua các tiêu chí đánh giá sự khác biệt trước và sau phẫu thuật, thiếu đối chứng và làm mù. Kaufman và cộng sự đã báo cáo kết quả dài hạn của 128 bệnh nhân điều trị phẫu thuật chống trào ngược qua nội soi ổ bụng. ho và khàn tiếng đã cải thiện ở 65%-75% ca, so với ợ nóng, ợ chua ở hơn 90% bệnh nhân. Một nghiên cứu bởi Jobe và cộng sự cũng chứng minh cải thiện đáng kể về các triệu chứng ho ở các bệnh nhân chọn lọc bị tăng trào ngược trên sau đó được Phẫu thuật bao đáy vị, với 13/16 bệnh nhân cho thấy giải quyết hoàn toàn. Một đánh giá khác về lựa chọn điều trị ho do trào ngược đã tóm tắt kết quả 9 nghiên cứu tiến cứu về quản lí phẫu thuật, báo cáo rằng 85% bệnh nhân điều trị phẫu thuật đã có “đáp ứng ho đáng kể”. các nghiên cứu tiếp tục chỉ ra rằng nhiều bệnh nhân ho do trào ngược có thang điểm Demeester bình thường và gánh nặng trào ngược không acid đáng kể, gợi ý xét nghiệm HEMII-pH là cần thiết để đánh giá thực sự những bệnh nhân này để can thiệp phẫu thuật.

Xét nghiệm chuyên sâu được yêu cầu bởi nhiều phẫu thuật viên dạ dày để ghi lại mức độ trào ngược trước khi được giới thiệu hội chẩn phẫu thuật. xét nghiệm này có thể bao gồm nội soi hô hấp – tiêu hóa trên, XQ thực quản cản quang với Barium, đo áp lực lòng thực quản, và các xét nghiệm đầu dò pH (MII-pH, HEMI-pH, hoặc viên nang không dây). Thông thường được khuyến cáo rằng sẽ đáp ứng những chỉ tiêu sau:

• Nghiên cứu theo dõi pH 24h lưu động dương tính(cả dual pH- MII, HEMII-pH, lẫn hệ thống đo pH không dây đầu dưới thực quản)
• Tiền sử triệu chứng bệnh nhân phù hợp với chẩn đoán GERD và các nguyên nhân gây ho rõ ràng khác đã được loại trừ đầy đủ như mô tả ở trên.
• Kém đáp ứng với chế độ ăn y khoa hoặc thất bại với điều trị thuốc.
• Di chứng tiếp diễn của GERD (viêm thực quản, Barett thực quản, thoát vị hoành).
• Độ di động thực quản thích hợp để cho phép Phẫu thuật bao đáy vị và tránh khó nuốt sau phẫu thuật.
• Mức độ nghiêm trọng ho đủ gây trở ngại chất lượng sống bệnh nhân (và trong những trường hợp này, với những bệnh nhân hiểu biết về các rủi ro trong phẫu thuật, những vấn đề GERD điển hình như ợ nóng và ợ chua có thể không được cho phép trước khi tiến hành) .

Phẫu thuật bao đáy vị Nissen là một phương thức điều trị phẫu thuật được thử nghiệm theo thời gian cho bệnh nhân mắc trào ngược dai dẳng, và các nghiên cứu đã công bố dữ liệu kết quả trong hơn 20 năm. Các nghiên cũng đã chỉ ra rằng các bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận có thể được lợi từ phương pháp phẫu thuật bao đáy vị để cải thiện ho, vướng họng, khó nói và các triệu chứng liên quan LPR khác với việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp. các bệnh nhân ho nói chung được chứng minh là có cải thiện tốt nhất nếu họ có ợ nóng từ trước và các triệu chứng GERD truyền thống. Hệ thống kiểm soát trào ngược Linx được thiết kế để tăng trương lực cơ vòng thực quản dưới LES thông qua các phương tiện nam châm cơ học. Hệ thống này dùng một vòng tròn gồm các hạt nam châm được thiết kế để chống lại sự giãn tương tự bản chất của LES. Điều này ảnh hưởng đến bệnh nhân trải qua MRI mặc dù các phiên bản mới hơn của hệ thống tương thích với 1.5 tesla MRIs. Nội soi ổ bụng nối tắt dạ dày Rou-en-Y được chứng minh là phương thức phẫu thuật giảm cân hiệu quả nhất để cải thiện triệu chứng liên quan GERD ở bệnh nhân béo phì. Các tiêu chuẩn chuyên môn ngoài các tiêu chuẩn hội chẩn phẫu thuật được đề cập trước đó bao gồm bệnh nhân với BMI > 40 hoặc > 45 với 2 hay hơn trong số các bệnh đồng mắc liên quan béo phì như Đái tháo đường type II, tăng huyết áp, ngưng thở khi ngủ, bệnh tim mạch hoặc rối loạn lipid. Bằng chứng dài hạn cho thấy việc cải thiện ở bệnh nhân GERD mà trải qua can thiệp phẫu thuật, chứng minh cần hội chẩn để đánh giá phẫu thuật sớm khi bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn.

7. Kết luận

Quản lí bệnh nhân với ho mạn tính liên quan trào ngược đòi hỏi đánh giá lâm sàng sắc sảo và sử dụng các dữ liệu khách quan. Điều này bắt đầu với hỏi tiền sử cẩn thận và đánh giá các nguyên nhân gây ho thường phổ biến và tiềm tàng khác, bao gồm đánh giá toàn diện hệ hô hấp. bệnh nhân có ho đàm, tiền sử vẫn còn hút thuốc lá, sử dụng ACEI, và hình ảnh phim ngực bất thường thì không hẳn là ho mạn tính liên quan trào ngược. các xét nghiệm chuyên sâu về ho liên quan trào ngược ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp có lẽ bao gồm thử nghiệm PPI theo kinh nghiệm và / hoặc xét nghiệm trào ngược khách quan lưu động phụ thuộc vào bệnh nhân và sự ưa thích của trung tâm điều trị. khám theo dõi chặt chẽ và thảo luận về sự cải thiện triệu chứng hoặc triệu chứng dai dẳng là quan trọng trong quản lý bệnh nhân nghi ngờ ho mạn tính liên quan trào ngược. nghiên cứu tiếp tục rút ra sự liên quan giữa các enzyme dạ dày như pepsin và vai trò của nó trong LPR và các triệu chứng như ho mạn tính, cũng như quy tắc dữ liệu nhất định về trở kháng hạ họng – thực quản trên. Điều quan trọng là ghi nhận có sự tiếp xúc acid thực quản bất thường. khi phẫu thuật chống trào ngược được cân nhắc, và chúng tôi cực kì thích xét nghiệm HEMII-pH với trở kháng hạ họng trên và pH để đánh giá thật sự mức độ trào ngược không acid khi biểu hiện triệu chứng. các kết quả của xét nghiệm khách quan giúp củng cố sự hiện diện trào ngược thực quản bất thường và hỗ trợ cường độ điều trị qua phân tích lợi ích và giá cẩn thận của điều trị nội với can thiệp phẫu thuật. Các nghiên cứu ngẫu nhiên bổ sung với theo dõi dài hạn được yêu cầu để đánh giá lợi ích của chẩn đoán và điều trị của những công nghệ mới như xét nghiệm HEMII-pH và pepsin.

Việc đánh giá chuyên khoa tiêu hóa truyền thống của bệnh nhân thực quản. các bác sĩ phải sử dụng bài toán điều trị cẩn thận để chọn đúng bệnh nhân ho để đánh giá trào ngược và điều trị tiềm tàng. Một điều quan trọng là các bệnh nhân ho phải được theo dõi đầy đủ với đội ngũ chăm sóc của họ để cho kết quả xét nghiệm chẩn đoán và đáp ứng với điều trị, và bàn luận về chăm sóc tiếp tục và tiềm năng cai thuốc. nhiều bệnh nhân được sử dụng thuốc PPI trong thời gian thử nghiệm và tiếp tục sử dụng hàng thập kỉ mà không có lí do rõ ràng. Chúng tôi cũng cảm thấy mạnh mẽ rằng việc đánh giá và điều trị từ các nhà trị liệu ngôn ngữ có thể đem lại lợi ích lớn cho tất cả bệnh nhân ho mạn tính để giảm mức độ ho và làm dịu các hành vi góp phần kích thích thanh quản mạn tính. (xem chương 8).

có các triệu chứng GERd không điển hình, bao gồm ho mạn tính, gồm EGD với các xét nghiệm đầu dò pH lưu động không dây phần xa. Cộng đồng chuyên khoa tiêu hóa đã kém nhiệt tình trong việc chỉ định xét nghiệm MII-pH trong vài năm qua do sự thay đổi của các dữ liệu quy chuẩn và thiếu hụt khuyến cáo từ các nghiên cứu theo dõi lâu dài thể hiện lợi ích của can thiệp phẫu thuật dựa trên các giao thức liên quan triệu chứng dựa trên trở kháng dự đoán. Dữ liệu từ nhóm của chúng tôi và các nhóm khác đang dần xây dựng để hỗ trợ vai trò của MII-pH, đặc biệt là HEMII-pH, đánh giá để phát hiện những bệnh nhân có thang điểm Demeester bình thường và các triệu chứng không phải GERD, mà vẫn có tăng các đợt trào ngược trên đi kèm triệu chứng học. nhiều bệnh nhân với trào ngược hoàn toàn bình thường (được đo bởi phần trăm của thời gian dưới pH 4.0 ) với trào ngược thực quản toàn phần liên tục hoặc trào ngược hạ họng bị bỏ qua với các phương pháp đánh giá truyền thống này. Dữ liệu tiếp theo cần để thiết lập dữ liệu quy chuẩn hữu ích và dữ liệu bệnh học cho cả trào ngược không acid và acid của hạ họng và thực quản, điều này sẽ yêu cầu dữ liệu kết quả phẫu thuật nhiều hơn cho các bệnh nhân được chọn để phẫu thuật chống trào ngược dựa trên các thông số xét nghiệm trào ngược khách quan. Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu đã bao gồm số lượng nhỏ bệnh nhân với các kết quả đầy hứa hẹn, nhưng sự thay đổi trong phương pháp xét nghiệm, lựa chọn đầu dò, và sự giải thích dữ liệu đã tạo ra sự đồng thuận rộng rãi thách thức việc thiết lập thực sự các giá trị quy chuẩn đáng tin cậy.

do vấn đề hô hấp, viêm xoang, sử dụng ACEI, hoặc suy giảm chức năng thanh môn. Nhiều bệnh nhân bị trào ngược không triệu chứng (không điển hình??) , và nhiều bệnh nhân bị ho liên quan trào ngược có thể không có bất thường về trào ngược thực quản trên và chỉ đơn giản là mẫn cảm

8. Những điểm cần lưu ý

•  Ho mạn tính do trào ngược được mô tả tốt nhưng vẫn là một chẩn đoán lâm sàng đầy thách thức để thiết lập ở một số bệnh nhân
• Loại trừ thật nhiều các nguyên nhân gây ho thông thường khác trước khi xét nghiệm trào ngược và/hoặc điều trị thuốc theo kinh ng- hiệm. những nguyên nhân phổ biến hơn bao gồm đồng thời sử dụng thuốc lá, các nguyên nhân hô hấp, UACS/viêm xoang, và sử dụng
• Các khuyến cáo về lối sống và chế độ ăn uống, bao gồm khuyến khích cai thuốc lá và giảm cân, nên được cân nhắc cho tất cả bệnh nhân khi thích hợp.
• Cho các bệnh nhân sớm làm xét nghiệm trào ngược khách quan bằng việc sử dụng MII-pH và nếu được, HEMII-pH, để nhanh chóng chẩn đoán phù hợp. mặc dù tiêu chuẩn xét nghiệm pH capsule thực quản xa có thể đánh giá cho GERD truyền thống, nhiều bệnh nhân với triệu chứng GERD không điển hình (nghĩa là LPR) sẽ có tổng số trào ngược bình thường với mức độ tăng lên ở đầu gần làm những phương thức xét ng- hiệm này ít được sử dụng.
• Nếu một điều trị theo kinh nghiệm với PPI được thực hiện như điều trị khởi đầu, điều quan trọng là các bác sĩ cần theo dõi trong 2-3 tháng để đánh giá đáp ứng điều trị và cung cấp kế hoạch điều trị tiếp Các điều trị vô thời hạn cho thuốc PPI là không cần thiết và nên được theo dõi.
• Hội chẩn phẫu thuật để cân nhắc phẫu thuật bao đáy vị hoặc nối tắt dạ dày có thể phù hợp với nhiều bệnh nhân với tăng thang điểm DeMeester, thoát vị hoành, hoặc mắc bệnh béo phì, cũng như đối với các bệnh nhân hiếm gặp hơn khi không có những dấu hiệu này nhưng lại ho mạn tính khó chữa cùng với các đợt trào ngược họng và thực quản nặng đã biết.
• Các nghiên cứu tiến cứu tiếp theo về dữ liệu trở kháng hạ họng và thực quản trên quy chuẩn, markers trào ngược sinh lí như pepsin và các kết quả công nghệ phẫu thuật mới cho bệnh nhân trào ngược và ho mạn tính là vô cùng cần thiết.

9. Tài liệu tham khảo

1. Cumpston EC, Blumin JH, Bock Dual pH with multichannel intralu- minal impedance testing in the evaluation of subjective laryngopharyn- geal refluxsymptoms. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(6):1014– 1020. doi:10.1177/0194599816665819
2. Belafsky P, Postma G, Koufman J. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope.2001;111(8):1313–1317. doi:10.1097/ 00005537-2001080000-00001
3. Ford CN. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. 2005; 294(12):1534. doi:10.1001/jama.294.12.1534
4. Chen M, Hou C, Chen T, Lin Z, Wang X, Zeng Reflux symptom index and reflux finding score in 91 asymptomatic volunteers. Acta Oto-Laryn- gol.2018;138(7):659–663. doi:10.1080/00016489.2018.1436768
5. Irwin Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease. Chest.2006;129(1).doi:10.1378/chest.129.1_suppl.80s
6. Johnston N, Dettmar PW, Strugala V, Allen JE, Chan Laryngo- pharyngeal reflux and GERD. Ann N Y Acad Sci.2013;1300(1):71–79. doi:10.1111/nyas.12237
7. Kethman W, Hawn New approaches to gastroesophageal reflux dis- ease. J Gastrointest Surg. 2017;21(9):1544–1552. doi:10.1007/s11605- 017-3439-5
8. Locke G, Talley N, Fett S, Zinsmeister A, Melton Prevalence and clin- ical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterol.1997;112(5):1448–1456. doi:10.1016/s0016-5085(97)70025-8
9. Morice Recommendations for the management of cough in adults. Thorax.2006;61(suppl 1):i1–i24. doi:10.1136/thx.2006.065144
10. Harding SM, Richter The role of gastroesophageal reflux in chron- ic cough and asthma. Chest.1997;111(5):1389–1402. doi:10.1378/ chest.111.5.1389
11. Martin MJ, Harrison TW. Causes of chronic productive cough: An approach to management. Resp Med. 2015;109(9):1105–1113. doi:10.1016/j.rmed.2015.05.020
12. Cockcroft Eosinophilic bronchitis as a cause of cough. Chest.2000;118(1):277. doi:10.1378/chest.118.1.277
13. Kahrilas PJ, Field SK, Harding SM, et al; CHESTExpert Cough Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: Chest Guideline and Expert Panel report. Chest.2016;150(6):1341–1360. doi:10.1016/j. chest.2016.08.1458
14. Chung Review series: chronic cough: future directions in chronic cough: mechanisms and antitussives. Chron Respir Dis, 2007;4(3):159– 165. doi:10.1177/1479972307077894
15. Herregods TVK, Pauwels A, Jafari J, et Determinants of reflux-in- duced chronic cough. Gut.2017;66(12):2057–2062. doi:10.1136/gut jnl-2017-313721.
16. Decalmer S, Stovold R, Houghton LA, et al. Chronic cough: relation- ship between microaspiration, gastroesophageal reflux and cough fre- Chest.2012;142(4):958–964. doi:10.1378/chest.12-0044
17. Francis DO, Slaughter JC, Ates F, et Airway hypersensitivity, reflux, and phonation contribute to chronic cough. Clin Gastroenterol Hepa- tol.2016;14(3):378–384. doi:10.1016/j.cgh.2015.10.009
18. Harding SM, Richter The role of gastroesophageal reflux in chron- ic cough and asthma. Chest.1997;111(5):1389–1402. doi:10.1378/ chest.111.5.1389
19. Irwin Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease. Chest.2006;129(1).doi:10.1378/chest.129.1_suppl.80s
20. ASGE Standards of Practice Committee; Muthusamy VR, Lightdale JR, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the management of GERD. Gas- trointest 2015;81(6):1305–1310. doi:10.1016/j.gie.2015.02.021
21. Badillo Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux dis- ease. World J Gastrointest Pharmacol Ther.2014;5(3):105. doi:10.4292/ wjgpt.v5.i3.105
22. Chang B, MacNeil S, Morrison M, Lee The reliability of the reflux finding score among general otolaryngologists. J Voice. 2015;29(5):572– 577. doi:10.1016/j.jvoice.2014.10.009
23. Zerbib F, Roman S, Bruley Des Varannes S, et al; Groupe Français De NeuroGastroentérologie. Normal values of pharyngeal and esophageal 24-hour pH impedance in individuals on and off therapy and interob- server Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(4):366–372. doi:10.1016/j.cgh.2012.10.041
24. Hoppo T, Sanz AF, Nason KS, et How much pharyngeal exposure is “normal”? normative data for laryngopharyngeal reflux events using hy- popharyngeal multichannel intraluminal impedance (HMII). J Gastroin- test Surg.2011;16(1):16–25. doi:10.1007/s11605-011-1741-1
25. Francis DO, Slaughter JC, Ates F, et Airway hypersensitivity, reflux, and phonation contribute to chronic cough. Clin Gastroenterol Hepa- tol.2016;14(3):378–384. doi:10.1016/j.cgh.2015.10.009.
26. Rosen R, Johnston N, Hart K, Khatwa U, Nurko The presence of pepsin in the lung and its relationship to pathologic gastro-esopha- geal reflux. Neurogastroenterol Motil.2011;24(2).doi:10.1111/j.1365- 2982.2011.01826.x
27. Samuels TL, Johnston N. Pepsin as a marker of extraesoph- ageal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol.2010;119(3):203–208. doi:10.1177/000348941011900310
28. Wassenaar E, Johnston N, Merati A, et al. Pepsin detection in patients with laryngopharyngeal reflux before and after fundoplication. Surg En- 2011;25(12): 3870–3876. doi:10.1007/s00464-011-1813-z
29. Ness-Jensen E, Hveem K, El-Serag H, Lagergren Lifestyle inter- vention in gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepa- tol.2016;14(2). doi:10.1016/j.cgh.2015.04.176
30. Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N, Molloy-Bland Response of chronic cough to acid-suppressive therapy in patients with gastro- esophageal reflux disease. Chest.2013;143(3):605–612. doi:10.1378/ chest.12-1788
31. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, Connor FL, Garske Gastro-oe- sophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD004823.
32. Reimer C, Lødrup A, Smith G, Wilkinson J, Bytzer Randomised clin- ical trial: alginate (Gaviscon Advance) vs. placebo as add-on therapy in reflux patients with inadequate response to a once daily proton pump inhibitor. Aliment Pharmacol Ther.2016;43(8):899–909. doi:10.1111/ apt.13567.
33. Irwin RS, French CT. Cough and gastroesophageal reflux: identify- ing cough and assessing the efficacy of cough-modifying agents. Am J 2011;111(8):45–50. doi:10.1016/s0002-9343(01)00820-8
34. Kaufman JA, Houghland JE, Quiroga E, Cahill M, Pellegrini CA, Oelschlager Long-term outcomes of laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease (GERD)-related airway disorder. Surg Endosc.2006;20(12):1824–1830. doi:10.1007/s00464-005-0329- 9
35. Hoppo T, Komatsu Y, Jobe Antireflux surgery in patients with chron- ic cough and abnormal proximal exposure as measured by hypopharyn- geal multichannel intraluminal impedance. JAMA Surg.2013;148(7):608. doi:10.1001/jamasurg.2013.1376
36. Chandra KD, Harding Therapy insight: treatment of gastroesoph- ageal reflux in adults with chronic cough. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007;4(11):604–613. doi:10.1038/ncpgasthep0955
37. Suzuki T, Seki Y, Okamoto Y, Hoppo Hypopharyngeal multichan- nel intraluminal impedance leads to the promising outcome of antireflux surgery in Japanese population with laryngopharyngeal reflux symptoms. Surg Endosc. 2017;32(5):2409–2419. doi:10.1007/s00464-017- 5940-z
38. Fisichella P, Patti GERD procedures: when and what? J Gastroin- test Surg.2014;18(11):2047-2053. doi:10.1007/s11605-014-2558-5
39. Jobe BA, Richter JE, Hoppo T, et Preoperative diagnostic work- up before antireflux surgery: an evidence and experience-based consensus of the esophageal diagnostic advisory panel. J Am Coll Surg.2013;217(4):586–597. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.05.023
40. Altman KW, Irwin RS. Cough: a new frontier in otolaryn- Otolaryngol Head Neck Surg.2011;144(3):348–352. doi:10.1177/0194599810396136
41. French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian Impact of chronic cough on quality of life. Arch Intern Med.1998;158(15):1657. doi:10.1001/ archinte.158.15.1657
42. Hoppo T, Komatsu Y, Jobe Antireflux surgery in patients with chron- ic cough and abnormal proximal exposure as measured by hypopharyn- geal multichannel intraluminal impedance. JAMA Surg.2013;148(7):608. doi:10.1001/jamasurg.2013.1376
43. Carroll TL, Nahikian K, Asban A, Wiener Nissen fundoplication for laryngopharyngeal reflux after patient selection using dual pH, full col- umn impedance testing. Ann Otol Rhinol Laryngol.2016;125(9):722–728. doi:10.1177/0003489416649974