Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Ngày viết:
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
5/5 - (1 bình chọn)

Bài viết Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật trích trong Chương 6 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội

Kháng sinh dự phòng được sử dụng nhằm mục đích dự phòng nhiễm khuẩn trong một thời gian xác định. Dự phòng (phophylaxis) nhiều khả năng sẽ có thể đạt hiệu quả khi được cho trong một thời ngắn để chống lại một tác nhân gây bệnh duy nhất được biết rõ là còn nhạy cảm với thuốc được sử dụng nhưng hầu như sẽ không có tác dụng dự phòng nhiễm khuẩn khi được cho trong một khoảng thời gian dài để chống lại nhiều tác nhân gây bệnh với độ nhạy cảm với kháng sinh thay đổi/hoặc không dự đoán trước được (Bảng 6.1). Một quan niệm sai lầm thường gặp là sẽ không được dùng các kháng sinh dự phòng để điều trị và ngược lại. Thực tế là chỉ có một khác biệt giữa dự phòng và điều trị là tải lượng vi khuẩn (inoculum size) và khoảng thời gian dùng kháng sinh: Trong dự phòng, do chưa có nhiễm khuẩn, vì vậy tải lượng khuẩn hầu như không có/hoặc bằng zero và chỉ dùng kháng sinh trong khoảng thời gian phơi nhiễm/hoặc trong khi làm thủ thuật ngoại khoa. Với điều trị, lượng vi khuẩn lớn do tình trạng nhiễm khuẩn đã hiện hữu và kháng sinh phải được dùng liên tục tới khi diệt sạch nhiễm khuẩn mới thôi.

Bảng 6.1. Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả của dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật

Số vi khuẩn gây bệnh Dạng nhạy cảm với kháng sinh Khoảng thời gian bảo vệ Hiệu quả dự phòng
Một vi khuẩn gây bệnh duy nhất Có thể dự kiến được Ngắn Cực kỳ tốt
Nhiều vi khuẩn gây bệnh Có thể dự kiến được Ngắn Cực kỳ tốt
Một vi khuẩn gây bệnh duy nhất Không dự kiến được Ngắn Tốt
Một vi khuẩn gây bệnh duy nhất Có thể dự kiến được Dài Tốt
Nhiều vi khuẩn gây bệnh Không dự kiến được Dài Tồi/ không có

Kháng sinh dự phòng (antibiotic prophylaxis) nhằm mục tiêu đạt được nồng độ kháng sinh trong huyết thanh/mô hữu hiệu vào thời điểm bắt đầu rạch da phẫu thuật và được duy trì trong suốt “giai đoạn có thể bị tấn công (“vulnerable period”) của thủ thuật giai đoạn này được xác định là khoảng thời gian từ lúc rạch da tới khi đóng da kết thúc cuộc mổ) (Bảng 6.2). Nếu dùng kháng sinh dự phòng quá sớm, nồng độ thuốc sẽ ở dưới mức tối ưu hoặc thậm chí không còn thuốc ở thời điểm cần tới sự bảo vệ của thuốc. Một điều được mong đợi là cho dự phòng kháng sinh trước mổ đúng thời điểm để có được hiệu quả tối đa do kháng sinh được cho vào cơ thể sau khi đã đóng kín da sẽ không còn cơ may mang lại hiệu quả bảo vệ. Khi có tình trạng nhiễm khuẩn trước khi phẫu thuật (Vd: phẫu thuật sạch/ phẫu thuật sạch bị nhiễm bẩn (clean contaminated surgery), ưu tiên sử dụng kháng sinh dự phòng dùng một liều duy nhất. Khi đã bị nhiễm khuẩn hoặc nhiều khả năng đã bị nhiễm khuẩn trước khi phẫu thuật (ví dụ: trường hợp phẫu thuật “bẩn” như mổ thủng đại tràng, mổ cắt u tuyến tiền liệt qua niệu đạo [TURP] ở bệnh nhân có kết quả cấy nước tiểu dương tính, phẫu thuật sửa chữa gãy xương hở), cần cho kháng sinh kéo dài hơn 1 ngày và liệu pháp kháng sinh lúc này được coi là điều trị kháng sinh sớm đối với nhiễm khuẩn chứ không phải là kháng sinh dự phòng theo đúng nghĩa. Các cephalosphorin đường tiêm thường được sử dụng để dự phòng trong phẫu thuật và thông thường được cho dưới dạng tiêm liều nạp/ truyền tĩnh mạch nhanh trong vòng 15-60 phút trước khi tiến hành thủ thuật. Dự phòng bằng vancomycin hoặc gentamicin được cho theo cách truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 1 -2 giờ, bắt đầu truyền khoảng 1 -2 giờ trước khi tiến hành thủ thuật.

Bảng 6.2. Dự phòng trong ngoại khoa

Thủ thuật Tác nhân gây bệnh thường gặp Dự phòng được ưu tiên chọn dùng Dự phòng thay thế Bình luận
Đặt shunt hệ thần kinh trung ương (não thất- nhĩ thất [VA]/ não thất- phúc mạc [VP]), mở hộp sọ, chấn thương sọ não hở S. epidermidis (CoNS)

Tụ cầu vàng (S. aureus) (tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin [MSSA])

Ít khả năng do MRSA/MRSE

Ceftriaxon 1 g (TM)x 1 liều.

Nhiều khả năng do MRSA/MRSE

Linezolid 600mg (TM) x 1 liều.

Ít khả năng là MRSA/MRSE: Cefotaxim 2g (TM) x 1 liều

hoặc

Ceftizoxim 2g (TM) x 1 liều.

Nhiều khả năng là MRSA/MRSE

Linezolid 600mg (uống) x 1 liều

hoặc

Vancomycin 1 g (TM) x 1 liều

hoặc

Minocyclin 200mg (TM) x 1 liều.

Dùng thuốc ngay trước khi tiến hành thủ thuật.

Vancomycin giúp bảo vệ đối với các nhiễm khuẩn vết thương, song có thể không dự phòng được các nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương. Cho vancomycin tĩnh mạch chậm trong vòng 1 giờ trước khi tiến hành thủ thuật.

Phẫu thuật lồng ngực (không phải là phẫu thuật tim) Tụ cầu vàng (S.aureus) (Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin [MSSA]) Cefazolin 1g (TM) x 1 liều

hoặc

Ceftriaxon 1g (TM) x 1 liều.

Cefotaxim 2g (TM) x 1 liều

hoặc

Ceftizoxim 2g (TM)x 1 liều.

Dùng thuốc ngay trước khi tiến hành thủ thuật.
Phẫu thuật thay van tim S. epidermidis (MSSE/MRSE)

Tụ cầu vàng (S. aureus) (MSSA/ MRSA)

Enterobacter

Vancomycin 1g (TM) x 1 liều

cộng với

Gentamicin 120mg (TM) x 1 liều

Linezolid 600mg (TM) x 1 liều

cộng với

Gentamicin 120mg (TM) x 1 liều

Dùng vancomycin và gentamicin tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 1 giờ trước khi tiến hành thủ thuật
Phẫu thuật làm cầu nối động mạch vành (CABG) Tụ cầu vàng (Tụ cầu vàng nhạy cảm với methi­-cillin [MSSA]) Cefazolin 2g (TM) x 1 liều

hoặc

Ceftriaxon 1g (TM) x 1 liều.

Cefotaxim 2g (TM) x 1 liều

hoặc

Ceftizoxim 2g (TM) x 1 liều.

Dùng thuốc ngay trước thủ thuật. Ngoại trừ đối với ceftriaxon, dùng liều nhắc lại trong quá trình phẫu thuật đối với các thủ thuật kéo dài > 3 giờ.
Phẫu thuật đường mật E. coli

Klebsiella

E faecalis  (VSE)

Meropenem 1g (TM) x 1 liều

hoặc

Piperacillin 4 g (TM) x 1 liều.

Ampicillin/ sulbactam 3g (TM) x 1 liều. Dùng thuốc ngay trước khi tiến hành thủ thuật (không cần phải điều trị bao phủ đối với vi khuẩn kỵ khí).
Phẫu thuật gan E. coli

Klebsiella

E. faecalis (VSE)

B.fragilis

Ampicillin/ sulbactam 3 g (TM) x 1 liều

hoặc

Piperacillin 4 g (TM) x 1 liều.

Meropenem 1 g (TM) x 1 liều

hoặc

Moxifloxacin 400 mg (TM) x 1 liều.

Dùng thuốc ngay trước khi tiến hành thủ thuật.
Phẫu thuật dạ dày, đoạn trên của ruột non S. aureus (MSSA)

Liên cầu nhóm A

Ceftriaxon 1g (TM) x 1 liều

hoặc

Cefazolin 1g (TM) x 1 liều.

Cefotaxim 2g (TM) x 1 liều

hoặc

Ceftizoxim 2g (TM) x 1 liều.

Dùng thuốc ngay trước khi tiến hành thủ thuật (không cần phải điều trị bao phủ đối với vi khuẩn kỵ khí).
Phẫu thuật đại tràng, đoạn xa của ruột non E. coli

Klebsiella

B.fragilis

Đường uống

Neomycin*

cộng với hoặc

Erythromycin base*

hoặc

Metronidazol*.

Đường tiêm

Ertapenem 1g (TM) x 1 liều.

Piperacillin 3g (TM) x 1 liều

hoặc

Cefoxitin 2 g (TM) x 1 liều

hoặc điều trị kết hợp với

Metronidazol 1g (TM) x 1 liều

cộng với hoặc

Ceftriaxon 1g (TM) x 1 liều

hoặc

Levofloxacin 500mg (TM) x 1 liều

hoặc

Gentamicin 240mg (TM) x 1 liều.

Dùng thuốc ngay nước khi tiến hành thủ thuật. Cho gentamicin tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 1 giờ.
Phẫu thuật vùng tiểu khung (phẫu thuật sản/ phụ khoa) Trực khuẩn gram âm hiếu khí

Liên cầu khuẩn kị khí

B. fragilis

Ceftriaxon 1g (TM) x 1 liều

cộng với

Metronidazol 1g (TM) x 1 liều.

Cefotetan 2g (TM) x 1 liều

hoặc

Cefoxitin 2g (TM) x 1 liều

hoặc

Ceftizoxim 2g (TM) x 1 liều.

Dùng thuốc ngay trước khi tiến hành thủ thuật.
Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả trong chấn thương chỉnh hình (thay toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối) S. epidermidis (CoNS)

S. aureus (MSSA)

Ít khả năng do MRSA/MRSE

Cefazolin 2 g (TM) x 1 liều.

Nhiều khả năng do MRSA/MRSE Vancomycin 1g (TM) x 1 liều.

Ít khả năng do MRSA/MRSE

Ceftriaxon 1g (TM) x 1 liều.

Nhiều khả năng do MRSA/MRSE

Linezolid 600mg (TM) x 1 liều.

Dùng thuốc ngay trước khi tiến hành thủ thuật. Các liều dùng sau mổ không có hiệu quả và không cần thiết
Nội soi khớp S. aureus (MSSA) Cefazolin 1 g

(TM) x 1 liều

hoặc

Ceftriaxon 1 g (TM) x 1 liều.

Cefotaxim 2g (TM) x 1 liều

hoặc

Ceftizoxim 2g (TM) x 1 liều.

Thường không cần dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật đối với các thủ thuật ngoại khoa sạch.
Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình (gãy xương hở) S. aureus (MSSA)

Trực khuẩn gram âm hiếu khí

Ceftriaxon 1g (TM) x 1 tuần. Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8h/lần x 1 tuần

cộng với

Gentamicin 240mg (TM) mỗi 24h/ lần x 1 tuần.

Phản ánh điều trị sớm mà không phải là điều trị dự phòng “đích thực”.

Khoảng thời gian điều trị kháng sinh sau mổ tùy thuộc vào mức độ nặng của nhiễm khuẩn.

Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả vào đường tiết niệu (urological implant surgery) S. aureus (MSSA)

Trực khuẩn Gram âm hiếu khí

Ceftriaxon 1g (TM) x 1 liều. Cefotaxim 2g (TM) x 1 liều

hoặc

Ceftizoxim 2g (TM) x 1 liều.

Dùng thuốc ngay trước khi tiến hành thủ thuật.
Mổ cắt u tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP), soi bàng quang

 

P.aeruginosa

P.cepacia

P. maltophilia

E. faecalis
(VRE)

Trực khuẩn Gram âm hiếu khí

Ciprofloxacin 400mg (TM) x 1 liều

hoặc

Piperacillin 4 g (TM) x 1 liều.

Levofloxacin 500mg (TM) x 1 liều

hoặc

Gatifloxacin 400mg (TM) x 1 liều.

Dự phòng được áp dụng cho các bệnh nhân mổ cắt u tuyến tiền liệt qua niệu đạo có kết quả cấy nước tiểu trước mổ dương tính.
Điều trị dự phòng này phản ánh điều trị sớm chứ không phải là điều trị dự phòng đích thực.Không cần dùng kháng sinh dự phòng đối với bệnh nhân được mổ cắt u tuyến tiền liệt qua niệu đạo nếu kết quả cấy nước tiểu trước mổ âm tính.
E. faecalis
(VRE)
Linezolid 600mg (TM) x1 liéu. Quinupristin/ dalfopristin 7,5 mg/kg (TM) xi liều.
  • Phẫu thuật tiêu hóa: Sau khi đảm bảo chế độ ăn và dùng thuốc tẩy thích hợp hoặc cho dùng 1 g neomycin (đường uống) cộng với 1 g erythromycin dạng base (đường uống) vào các thời điểm 13 giờ, 14 giờ và 21 giờ hoặc cho 2 g neomycin (đường uống) cộng với 2 g metronidazol (đường uống) vào các thời điểm 19 giờ, 23 giờ vào ngày trước phẫu thuật nếu dự kiến cuộc mổ vào lúc 8 giờ sáng ngày hôm sau.

Bạn đọc xem thêm: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng uốn ván

Các từ viết tắt: CoNS (coagulase-negative staphylococci): Tụ cầu với coagulase âm tính; MSSA/ MRSA (Methicillin-sensitive S.aureus/Methicillin-resistant S.aureus): Tụ cầu nhạy cảm/kháng với methicillin; MSSE/MRSE (methicillin-sensitive S. epidermidis/Methicillin-resistant S. epidermidis): S. epidermidis nhạy cảm /kháng với methicillin; VRE (vancomycin-resistant enterococci): Cầu khuẩn ruột kháng với vancomycin; VSE (vancomycin-sensitive entorococci); Cầu khuẩn ruột nhạy cảm với vancomycin.

Tài liệu tham khảo

  1. Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 6th Edition, Philadelphia, Saunders, 2009.
  2. McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB (eds.) Oski’s Pediatrics, Principles and Practice. 3rd Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
  3. Pickering LK (ed.) Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, 26Ih Edition, Elk Grove Village, IL, 2009.
  4. Remington JS, Klein JO (eds) Infectious Diseases of the Fetus and Newborn 6,h Edition, WB Saunders Co., Philadelphia, PA, 2006.
  5. Shah s. Pediatric Infectious Disease Practice. New York: McGraw-Hill, 2009.
  6. Siberry GK, lannone R. The Harriet Lane Handbook. 18th Edition, Mosby, St. Louis, MO, 2008.
  7. Steele RW. Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease 3rd Edition, Informa Healthcare, New York, 2007s.
  8. Bradley J, Byington c, Shah s, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Qinical Infectious Diseases. 53: 617- 630, 2011.
BÌNH LUẬN
Vui lòng nhập bình luận của bạn