Bài viết Thời điểm chấm dứt thai kỳ tối ưu trong song thai tải pdf Tại đây.
Tác giả La Văn Minh Tiến – Bộ môn Phụ sản, Khoa Y, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh; Trần Nhật Thăng – Khoa Phụ sản, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và tuổi mẹ lúc mang thai muộn, tần suất của đa thai cũng tăng dần và trở thành một vấn đề thu hút sự quan tâm của các nhà sản khoa. Tại Hoa Kỳ, từ giữa năm 1980 đến năm 2009, tần suất của song thai đã tăng từ 18,9 lên đến 33,3 trên 1000 trường hợp có thai [1].
Thai kỳ đa thai làm tăng nguy cơ kết cục bất lợi lên mẹ, thai và trẻ sơ sinh so với thai kỳ đơn thai. Thai kỳ song thai có tử suất và bệnh suất sơ sinh cao hơn thai kỳ đơn thai. Trong số’ đó, sinh non – tự phát hay do chỉ định sản khoa, là nguyên nhân thường gặp nhất và mang đến nhiều thách thức cho các nhà sản khoa [2]. Tân suất của sinh non ở thai kỳ song thai lên đến 50%, phần lớn xảy ra ở giai đoạn sinh non muộn (từ 34 + 0 đến 36 + 6 tuần) [3]. Khoảng 20% những trường hợp này không có chỉ định chấm dứt thai kỳ rõ ràng [4]. So với những trường hợp đủ tháng, trẻ sơ sinh non tháng muộn có tỷ lệ bệnh suất cần phải nhập viện lúc sinh cũng như tỷ lệ tái nhập viện trong vòng một năm đầu đời cao hơn. Hơn nữa, chúng còn làm tăng nguy cơ chậm phát triển tâm thần – vận động sau này ở trẻ [5], [6]. Vì vậy, thời điểm chấm dứt thai kỳ song thai nên được cân nhắc giữa kết cục xấu lên mẹ, tử suất thai chu sinh cũng như bệnh suất sơ sinh.
CÁC THỜI ĐIỂM CHẤM DỨT THAI KỲ TỐI ƯU TRONG SONG THAI
Thời điểm chấm dứt thai kỳ tối ưu để giảm tử suất thai chu sinh ở song thai không biến chứng
Bàn về thời điểm chấm dứt thai kỳ tối ưu trong song thai, Cheong-See và cộng sự đã tổng quan hệ thống và phân tích gộp từ 32 nghiên cứu, với số’ lượng cỡ mẫu lên đến 35.171 trường hợp song thai không biến chứng (với 29.685 trường hợp song thai hai bánh nhau (dichorionic, DC) và 5.486 trường hợp song thai một bánh nhau (monochorionic, MC)). Với kết cục nguyên phát của nghiên cứu là tỷ lệ thai lưu khi theo dõi tiếp thai kỳ và tỷ lệ chết sơ sinh khi chấm dứt thai kỳ ngay, tác giả đã tính
toán ra sự khác biệt nguy cơ này theo mỗi tuần tuổi thai. Khi sự khác biệt này nhỏ hơn 0 thì nguy cơ chết sơ sinh lớn hơn nguy cơ thai lưu. Vì vậy, việc theo dõi tiếp thai kỳ nên được ưu tiên. Ở tuổi thai mà sự khác biệt nguy cơ này bằng 0 là thời điểm thích hợp nhất để chấm dứt thai kỳ. Kết quả của nghiên cứu này được thể hiện trong Hình 1. Từ đó, tác giả cho ra rằng để giảm tử suất thai chu sinh (thai lưu và chết sơ sinh), các trường hợp song thai MC và DC không biến chứng nên được cân nhắc chấm dứt lần lượt lúc 36 tuần và 37 tuần [7].
![Hình 1. Nguy cơ thai lưu khi theo dõi thai kỳ so với nguy cơ tử vong sơ sinh khi chấm dứt thai kỳ theo tuần tuổi thai ở các trường hợp song thai không biến chứng (Nguồn: Cheong-See và cộng sự, 2016) [7]](https://itppharma.com/wp-content/uploads/2023/08/Thoi-diem-cham-dut-thai-ky-toi-uu-trong-song-thai-1.jpg)
Cùng với sự gia tăng tần suất của song thai, các biến chứng trên thai kỳ song thai cũng gia tăng, trong đó hay gặp nhất là các giới hạn tăng trưởng bào thai. Các giới hạn tăng trưởng này bao gồm tăng trưởng bất tương xứng có hoặc không đi kèm thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung. Thời điểm chấm dứt thai kỳ tối ưu ở các trường hợp song thai đi kèm với giới hạn tăng trưởng vẫn chưa được biết rõ. Với lý do đó, đầu tháng 06 năm 2022, Koch và cộng sự đã công bố một tổng quan hệ thống và phân tích gộp dữ liệu cá nhân tham gia từ 20 nghiên cứu, với cỡ mẫu là 9755 trường hợp song thai (trong đó 7474 trường hợp song thai DC và 2281 trường hợp song thai MC). Với cùng phương pháp phân tích như nhóm tác giả Cheong-See, báo cáo của tác giả đã cho thấy mức độ ảnh hưởng của các giới hạn tăng trưởng lên thời điểm chấm dứt thai kỳ [8].
Trong bài tổng quan này, tác giả đã loại trừ các trường hợp song thai cùng một màng ối, dị tật bẩm sinh đi kèm và các trường hợp thỏa tiêu chuẩn của hội chứng truyền máu song thai (twin-to-twin transfusion syndrome) hoặc song thai với tưới máu động mạch đảo ngược (twin reversed arterial perfusion). Thai nhỏ so với tuổi thai (small for gestational age, SGA) được định nghĩa là cân nặng lúc sinh nhỏ hơn bách phân vị thứ 10, sử dụng biểu đồ tăng trưởng của dân số song thai [9].
Chênh lệch cân nặng được tính theo công thức 100 X (cân lúc sinh của thai lớn – cân nặng lúc sinh của thai nhỏ)/cân nặng lúc sinh của thai lớn.
Kết quả của nghiên cứu này thể hiện theo Hình 2 (song thai DC) và Hình 3 (song thai MC). Nguy cơ tử vong chu sinh (thai lưu và chết sơ sinh) cân bằng trong khoảng tuổi thai từ 36 + 0 đến 37 + 7 tuần ở các trường hợp song thai MC và DC, bất kể sự tăng trưởng bất tương xứng và cân nặng lúc sinh. Kết quả này tương đồng với phân tích gộp trước đó của tác giả Cheong- See ở các trường hợp song thai không biến chứng. Từ kết quả của nghiên cứu này, nhóm tác giả kết luận rằng tăng trưởng bất tương xứng và thai nhỏ so với tuổi thai có nguy cơ cao hơn của tử vong thai chu sinh. Tuy nhiên, thời điểm chấm dứt thai kỳ tối ưu ở các trường hợp song thai không thay đổi nếu chỉ dựa đơn thuần vào các giới hạn tăng trưởng bào thai [8].
![Hình 2. Nguy cơ thai lưu khi theo dõi thai kỳ so với nguy cơ tử vong sơ sinh khi chấm dứt thai kỳ theo tuần tuổi thai ở các trường hợp song thai hai bánh nhau, phân nhóm theo cân nặng lúc sinh và mức độ chênh lệch tăng trưởng (Nguồn: Koch và cộng sự, 2022) [8].](https://itppharma.com/wp-content/uploads/2023/08/Thoi-diem-cham-dut-thai-ky-toi-uu-trong-song-thai-2.jpg)
![Hình 3. Nguy cơ thai lưu khi theo dõi thai kỳ so với nguy cơ tử vong sơ sinh khi chấm dứt thai kỳ theo tuần tuổi thai ở các trường hợp song thai một bánh nhau, phân nhóm theo cân nặng lúc sinh và mức độ chênh lệch tăng trưởng (Nguồn: Koch và cộng sự, 2022) [8].](https://itppharma.com/wp-content/uploads/2023/08/Thoi-diem-cham-dut-thai-ky-toi-uu-trong-song-thai-3.jpg)
Thời điểm chấm dứt thai kỳ tối ưu ở song thai để giảm bệnh suất sơ sinh
Bên cạnh tử suất thai chu sinh, bệnh suất sơ sinh ở những trường hợp non tháng cũng là yếu tố cân nhắc khi quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ. Cho và cộng sự đã tiến hành đoàn hệ hồi cứu trên dữ liệu dân số quốc gia của Hàn Quốc. Từ năm 2007 đến 2010, tác giả đã chọn lọc được 17189 trường hợp song thai sinh từ 34 tuần để đưa vào phân tích. Bằng việc so sánh bệnh suất giữa hai nhóm, nhóm sinh non muộn (từ 34 + 0 đến 36 + 7 tuần) và nhóm sinh đủ tháng (từ 37 + 0 tuần trở lên), tác giả đã cho ra kết quả về kết cục bất lợi ngắn hạn (Bảng 1) và dài hạn (Bảng 2). Với kết quả này, nhóm tác giả đã kết luận các trường hợp song thai sinh non muộn có kết cục bất lợi ngắn hạn và dài hạn nhiều hơn so với các trường hợp song thai sinh non đủ tháng [6].
Bảng 1. Kết cục ngắn hạn bất lợi ở các trường hợp song thai sinh non muộn (từ 34 + 0 đến 36 + 7 tuần) và đủ tháng (từ 37 + 0 tuần trở lên) (Nguồn: Cho và cộng sự, 2021)[6]
| Kết cục (n, (%)) | Sanh non muộn (n = 5032) | Đủ tháng (n = 12157) | OR | OR hiệu chỉnh |
| Bệnh suất tổng hợp | 1214 (24,1) | 1239 (10,2) | 2,8 (2,6 – 3,1) | 2,1 (1,9 – 2,3) |
| Thở nhanh thoáng qua | 604 (12,0) | 738 (6,1) | 2,1 (1,9 – 2,4) | 1,9 (1,6 – 2,1) |
| Hội chứng suy hô hấp | 706 (14,0) | 566 (4,7) | 3,3 (3,0 – 3,8) | 2,3 (2,0 – 2,6) |
| Viêm ruột hoại tử | 28 (0,6) | 24 (0,2) | 2,8 (1,6 – 4,9) | 2,1 (1,2 – 3,7) |
| Xuất huyết não thất | 70 (1,4) | 49 (0,4) | 3,5 (2,4 – 5,0) | 2,1 (1,5 – 3,1) |
| Loạn sản phế quản – phổi | 9 (0,2) | 12 (0,1) | 1,8 (0,8 – 4,3) | 1,3 (0,5 – 3,2) |
* Bệnh suất tổng hợp bao gồm trẻ sơ sinh có ít nhất một trong những kết cục còn lại trong bảng.
* OR hiệu chỉnh: Odds ratio hiệu chỉnh, tỉ số số chênh hiệu chỉnh với tuổi mẹ, thu nhập, đái tháo đường, tăng huyết áp, mổ lấy thai, cân nặng lúc sanh, tăng trưởng bất tương xứng (> 20%) và giới tính trẻ.
Bảng 2. Kết cục dài hạn bất lợi ở các trường hợp song thai sanh non muộn (từ 34 + 0 đến 36 + 7 tuần) và đủ tháng (từ 37 + 0 tuần trở lên) (Nguồn: Cho và cộng sự, 2021) [6]
| Kết cục (n, (%)) | Sanh non muộn (n = 5032) | Đủ tháng (n = 12157) | HR | HR hiệu chỉnh |
| Bệnh suất tổng hợp | 1899 (37,7) | 4025 (33,1) | 1,2 (1,1 – 1,3) | 1,1 (1,1 – 1,2) |
| Chậm phát triển tâm thần chung | 518 (10,3) | 1000 (8,2) | 1,3 (1,1 – 1,4) | 1,2 (1,1 – 1,3) |
| Chậm phát triển tâm thần – vận động | 258 (5,1) | 528 (4,3) | 1,2 (1,0 – 1,4) | 1,1 (0,9 – 1,3) |
| Chậm phát triển tâm thần – nhận thức | 291 (5,8) | 536 (4,4) | 1,3 (1,2 – 1,5) | 1,3 (1,1 – 1,5) |
| Phổ tự kỉ và rối loạn tăng động – giảm chú ý | 309 (6,1) | 612 (5,0) | 1,2 (1,1 – 1,4) | 1,2 (1,0 – 1,4) |
| Hành vi lặp lại vô nghĩa | 176 (3,5) | 431 (3,6) | 1,0 (0,8 -1,2) | 1,0 (0,8 – 1,2) |
| Động kinh và sốt co giật | 1358 (27,0) | 2911 (24,0) | 1,2 (1,1 – 1,2) | 1,1 (1,0 – 1,2) |
- Bệnh suất tổng hợp bao gồm trẻ sơ sinh có ít nhất một trong những kết cục còn lại trong bảng.
- HR hiệu chỉnh: Hazard ratio hiệu chỉnh, tỉ số’ rủi ro hiệu chỉnh với tuổi mẹ, thu nhập, đái tháo đường, tăng huyết áp, mổ lấy thai, cân nặng lúc sinh, tăng trưởng bất tương xứng (> 20%) và giới tính trẻ.
BÀN LUẬN
Trong những phân tích gộp kể trên, thời điểm chấm dứt thai kỳ chủ yếu dựa trên tuổi thai và cân nặng lúc sinh đơn thuần. Thực tế, cân nặng lúc sinh sẽ được thay bằng cân nặng thai ước lượng qua siêu âm để quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ. Với độ chính xác là 10%, việc ước lượng cân nặng bằng siêu âm sẽ phù hợp với cân nặng lúc sinh trong 49,7% trường hợp song thai. Độ chính xác này sẽ giảm dần khi tuổi thai nhỏ và cân nặng lúc sinh dưới 2000g. Hơn nữa, việc sử dụng biểu đồ tăng trưởng cho dân số song thai được chứng minh rằng cho giá trị tiên đoán tốt hơn về bệnh suất chu sinh [10]. Nếu sử dụng biểu đồ tăng trưởng cho đơn thai áp vào các trường hợp song thai, chúng ta sẽ nhận được một tỷ lệ cao hơn các trường hợp thai nhỏ so với tuổi thai so với sử dụng biểu đồ tăng trưởng cho song thai. Điều này dẫn đến việc tăng cường quản lý không cần thiết. Đây là những bất lợi có thể gặp phải trong thực tế lâm sàng [11].
Khi có sự hiện diện của tăng trưởng bất tương xứng và thai giới hạn tăng trưởng, việc tăng cường theo dõi là cần thiết vì chúng làm tăng nguy cơ tuyệt đối của thai lưu và tử vong sơ sinh. Các công cụ lượng giá sức khỏe thai và thông số Doppler có thể ảnh hưởng đến thời điểm chấm dứt thai kỳ. Đây cũng là hạn chế trong những nghiên cứu trên do không khảo sát về lượng giá sức khỏe thai.
Trước đây, quyết định chấm dứt thai kỳ ở các trường hợp song thai sớm hơn so với đơn thai dựa trên một nhận định lâm sàng rằng song thai sẽ có sự trưởng thành các cơ quan nhanh hơn so với đơn thai. Tuy nhiên, Ribicic và cộng sự đã chứng minh rằng không có sự khác biệt về kết cục sơ sinh ở những trường hợp đơn thai và song thai khi sinh non tháng muộn [12]. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về hiệu quả của liệu pháp Corticosteroids lên trẻ sơ sinh ở những trường hợp song thai non tháng muộn đang được thực hiện. Với những bằng chứng hiện tại, nghiên cứu này có thể mang lại những kết quả hứa hẹn [13].
KẾT LUẬN
Với các bằng chứng hiện tại, khi không có kèm các chỉ định khác, thời điểm chấm dứt thai kỳ ở các trường hợp song thai có giới hạn tăng trưởng đơn thuần không thay đổi so với các trường hợp song thai không biến chứng. Đó là, chấm dứt thai kỳ trong khoảng từ 36 + 0 đến 37 + 7 tuần để giảm tử suất thai chu sinh và giảm các kết cục bất lợi về bệnh suất sinh non.
