THỰC HÀNH KHÍ MÁU ĐỘNGMẠCH TRONG NỘI KHOA HÔ HẤP

Bài viết THỰC HÀNH KHÍ MÁU ĐỘNGMẠCH TRONG NỘI KHOA HÔ HẤP – Tải file PDF Tại đây 

Tác giả: Ths.BS. VÕ THỊ NHƯ THẢO – Khoa Nội Hô hấp – BVĐKTƯ Cần Thơ

VAI TRÒ CỦA KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

• Khí máu động mạch là xét nghiệm định lượng các thành phần khí trong máu (PaO₂, PaCO₂), tỷ lệ bảo hòa oxy (SaO₂), pH và bicarbonate (HCO₃–) từ một mẫu máu nhỏ động mạch.
• Là xét nghiệm không thể thiếu trong hồi sức cấp cứu.
• Kỹ năng quan trọng trong thực hành lâm sàng.

Xét nghiệm khí máu động mạch cho chúng ta thông tin về:

• Tình trạng bão hòa Oxy máu
• Hiệu quả của thông khí phế nang
• Tình trạng toan kiềm, khả năng bù trừ của cơ thể

CHỈ ĐỊNH

SUY HÔ HẤP

• Nghi ngờ tăng CO2 máu
• Nghi ngờ thiếu oxy máu nặng
• Tăng thông khí
• Mất ý thức diễn biến cấp tính

RỐI LOẠN TOAN KIỀM

• Mọi bệnh nhân nặng (sốc, bỏng, chấn thương lớn, ngộ độc, suy tim/gan/thận, nhiễm toan ceton)
• Đánh giá để tính điểm theo thang tiên lượng nặng

THEO DÕI ĐÁP ỨNG DIỀU TRỊ

• Suy hô hấp
• Thở máy hoặc NIV
• Tăng CO máu mạn tính thở oxy
• Bệnh nhân nặng sau phẫu thuật
• Sử dụng liệu pháp oxy kéo dài

SPO₂

• SpO₂ (độ bão hòa Oxy máu ngoại vi): dấu hiệu sinh tồn thứ 5.
• SpO₂ có thể đo bằng dụng cụ kẹp ngón tay.
• Trong điều kiện không có XN KMĐM: SpO₂ giúp phát hiện sớm các trường hợp suy hô hấp.
• SpO₂ khác SaO₂
• SaO₂ dưới 75%, huyết áp thấp, Hb bất thường: kém chính xác.
• Máy đo SpO₂ cũng không đo được PaCO₂.

–>> không thể thay thế kết quả khí máu động mạch.

KỸ THUẬT LẤY KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

Vị trí động mạch:

• Động mạch quay là vị trí được lựa chọn đầu tiên vì: sát mặt da nên dễ tiếp cận, hệ thống tuần hoàn bàng hệ tốt.
• Động mạch cánh tay
• Động mạch đùi

Nghiệm pháp Allen: kiểm tra xem Động mạch quay bị tổn thương thì Động mạch trụ có cung cấp máu tốt cho bàn tay hay không?

Dụng cụ

Các bước tiến hành

Chọn Động mạch -> Sát trùng da -> Tráng kim và bơm tiêm với heparin -> Chọc nhẹ nhàng vào động mạch tạo một góc 30 độ so với mặt da dọc theo đường đi mạch máu -> Ép vị trí chọc trong 5 phút

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ KHÍ MÁU

KIỂM TRA ĐỘ TIN CẠY: ƯỚC ĐOÁN HCO3 THEO PaCO₂ & pH

HCO3-TÍNH toán – HỆ SỐ X PaCO2 bệnh nhân

HCO3-TÍNH toán – HCO3-BỆNH nhân <=4

Tiếp cận 5 bước:

• Xác định tình trạng toan kiềm của máu,
• Xác định rối loạn tiên phát,
• Đánh giá đáp ứng bù trừ của cơ thể,
• Xác định rối loạn phối hợp,
• Kiểm tra sự phù hợp với lâm sàng.

BƯỚC 1: TOAN HAY KIỀM MÁU

pH < 7,35     Toan máu

pH > 7,45     Kiềm máu

BƯỚC 2: RỐI LOẠN NGUYÊN PHÁT

PaCO₂ > 45  -> Toan hô hấp

HCO₃ < 22   -> Toan chuyển hóa

PaCO₂ < 35  -> Kiềm hô hấp

HCO₃ > 26  -> Kiềm chuyển hóa

BƯỚC 3: BÙ TRỪ ĐỦ HAY KHÔNG

BƯỚC 4: KHOẢNG TRỐNG ANION GAP

Khoáng trống anion = (Na⁺ + K⁺) -(CI + HCO₃)

[Bình thường – 10-18 mmol/L]

Nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường thường có nguyên nhân do mất HCO₃– qua thận (nhiễm toan ống thận) hoặc qua đường tiêu hóa (tiêu chảy).

AG tăng: Nhiễm toan lactic và nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) là hai dạng nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion phổ biến và quan trọng nhất trên lâm sàng.

ĐÁNH GIÁ TRAO ĐỔI KHÍ TẠI PHỔI

CHỈ ĐỊNH OXY DỰA TRÊN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1

• Một bệnh nhân nam 69 tuổi nhập viện vì ho, khạc đàm mủ, khó thở nhiều, ngủ gà.
• Bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do thuốc lá, đang điều trị thông khí không xâm lấn tại nhà.
• Bước 1: pH = 7,23 : toan máu
• Bước 2: pCO₂ = 79 mmHg >40 : toan hô hấp
• Bước 3: tính bù của thận

Nếu toan hô hấp cấp

HCO3- = 24 + (PaCO2 – 40)/10 (±) 3

HCO3- dự đoán = 24 + (79 – 40)/10 = 27,9

Nếu toan hô hấp mạn

HCO3- = 24 + 4. (PaCO2 – 40)/10 (±) 3

HCO₃– dự đoán = 24 + 4.(79 – 40)/10 = 39,6

Do giá trị thực tế nằm giữa hai giá trị trên (27,9 < 34 < 39,6) nên có ba khả năng:

1. Toan chuyển hóa xuất hiện trên một toan hô hấp mạn
2. Toan hô hấp cấp xuất hiện trên một toan hô hấp mạn
3. Toan hô hấp cấp cùng lúc với kiềm chuyển hóa

Phải dựa vào bệnh cảnh để chẩn đoán phân biệt ba khả năng trên:

1. Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: có toan hô hấp mạn (loại trừ khả năng thứ ba).
2. Bệnh nhân có khả năng toan chuyển hóa (nhiễm acid lactic do thiếu oxy máu nặng): cần tính anion gap, tính nồng độ lactat máu. Kiểm tra các nguyên nhân gây toan chuyển hóa khác nếu lâm sàng gợi ý.
3. Bệnh nhân có khả năng toan hô hấp cấp (đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do viêm phổi).

Kết luận: Toan hô hấp cấp nghi do viêm phổi trên nền toan hô hấp mạn do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 2

• Một bệnh nhân 54 tuổi nhập viện vì sốt cao, khạc đàm vàng, đau ngực kiểu màng phổi.
• Xquang ngực thẳng ghi nhận viêm đáy phổi bên trái.
• Bước 1: pH = 7,35 : toan máu
• Bước 2: pCO₂ = 46 mmHg >40 : toan hô hấp
• Bước 3: tính bù của thận

Nếu toan hô hấp cấp,

HCO3- dự đoán = 24 + (46 – 40)/10 = 24,6

gần bằng HCO₃– thực tế : đây là toan hô hấp cấp.
Kết luận: Toan hô hấp cấp do viêm phổi.

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 3

• Bệnh nhân nữ, 24 tuổi nhập viện vì khó thở đột ngột. Bệnh nhân mới đáp máy bay từ Canada về hôm qua.
• Không tiền sử bệnh tim hay bệnh phổi trước đây.
• Khám lâm sàng ghi nhận:

Mạch 88 lần/phút, nhịp thở 24 lần/phút,

HA 120/80 mmHg, SpO₂ 95% khí phòng

• Bệnh nhân biểu hiện lo lắng, thở nhanh, thăm khám lồng ngực không ghi nhận bất thường.
• XQ ngực chưa ghi nhận bất thường.
• Bước 1: pH = 7,53 : kiềm máu
• Bước 2: pCO2 = 27 mmHg <40 : kiềm hô hấp
• Bước 3: tính bù của thận

Nếu kiềm hô hấp cấp,

HCO3- dự đoán = 24 – 2.(40 – 27)/10 = 21,4,

gần bằng HCO3- thực tế à đây là kiềm hô hấp cấp Kết luận: Kiềm hô hấp cấp.

Kết luận: Kiềm hô hấp cấp.

Chẩn đoán nào là phù hợp nhất?

AaDPO₂ = PAO₂ – PaO₂

= [(P_B – PH₂O) X FiO₂– PaCO₂/R] – PaO₂

= [(760 – 47) X 0,21- 27/0,8] – 72 = 44 mmHg

Tăng AaDPO₂: bất tương xứng thông khí tưới máu.

KẾT LUẬN

• Khí máu động mạch là xét nghiệm không thể thiếu trong hồi sức cấp cứu, một kỹ năng quan trọng trong thực hành lâm sàng.
• Giúp quyết định chẩn đoán và đánh giá tình trạng nặng, theo dõi đáp ứng điều trị.
• Ba thông số quan trọng pH, PaCO2, PaO2 giúp chẩn đoán nguyên nhân và xử trí các tình huống lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Burton David rose, Theodore Post, (2001), clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders.
2. ERS/ATS Respiratory failure Guidelines. Summary of guiline on acute respiratory failure (ARF) by the European Respiratory Society/ AmericaThoracic Society. https://emedicine.Medscape.com/article/167981- guidelines.07/04/2020
3. Iain A M Hennessey, Alan G Japp, (2015), Arterial Blood Gases Made Easy.
4. Lê Thị Tuyết Lan, (2012), Phương pháp phân tích khí trong máu, Bệnh lý hô hấp trẻ em, tr.60.
5. Trần Văn Ngọc, Nguyễn Văn Thành (2022), “Suy hô hấp”, Thực hành nội khoa bệnh phổi, tr.310-332.
6. Tạ Bá Thắng, Nguyễn Văn Thành (2022), “Khí máu động mạch và thăng bằng toan-kiềm”, Thực hành nội khoa bệnh phổi, tr.302-309.