Bài viết Thuyên tắc phổi trên CTPA ở bệnh nhân COVID-19 được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Pulmonary Embolism on CTPA in COVID-19 Patients
Tóm tắt
Bối cảnh
Hiểu tỷ lệ thuyên tắc phổi (PE, pulmonary embolism) và các đặc điểm bệnh kèm theo, lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh học có thể hỗ trợ trong việc xử trí các biến cố tiền đông máu (pro- thombotic events) ở bệnh nhân COVID-19 (COVID+).
Mục đích
Để đánh giá tỷ lệ PE trên chụp mạch máu phổi cắt lớp vi tính (CTPA, computed tomography pulmonary angiogram) ở bệnh nhân COVID+ và các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của PE.
Nguyên liệu và phương pháp
Một nghiên cứu hồi cứu, đơn trung tâm đã đánh giá 62 bệnh nhân COVID+ đã trải qua CTPA trong khoảng thời gian từ ngày 13 tháng 3 đến ngày 5 tháng 4 năm 2020. Một nhóm thuần tập gồm 62 bệnh nhân đã trải qua CTPA trước trường hợp COVID-19 địa phương đầu tiên được báo cáo đã được chọn ngược dòng. Tỷ lệ tương đối của CTPA-dương tính đã được ghi lại. Đối với thuần tập COVID+, các bệnh đi kèm, các giá trị xét nghiệm, kết quả lâm sàng và huyết khối tĩnh mạch đã được ghi lại. Hai bác sĩ X quang lồng ngực đã đánh giá mức độ nghiêm trọng của tắc mạch bằng hệ thống Mastora và đánh giá sức căng tim phải (right heart strain). Phân tích thống kê đánh giá các yếu tố liên quan đến PE và mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn động mạch. Giá trị P <0,05 được coi là có ý nghĩa.
Các kết quả
37,1% bệnh nhân COVID+ có PE, cao hơn 14,5% bệnh nhân trước COVID (P = 0,007). Mức độ D- dimer gần nhất với ngày CTPA tương quan với điểm tắc nghẽn Mastora. Phân tích ROC xác định độ nhạy tối ưu (95%) và độ đặc hiệu (71%) cho chẩn đoán PE ở mức 1394 ng/mL DDU. D-dimer trung bình lần lượt là 1774 ng/mL và 6432 ng/mL DDU trong các phân nhóm CTPA âm tính và CTPA dương tính (P <0,001). Thêm một bệnh nhân CTPA âm tính có DVT, tổng số 38,7% với PE/DVT, mặc dù 40% được điều trị kháng đông dự phòng. Các yếu tố khác không cho thấy mối liên hệ PE đáng kể.
Phần kết luận
37,1% COVID+ khám CTPA được chẩn đoán PE. PE có thể là nguyên nhân gây mất bù trong COVID+, và D-dimer có thể được sử dụng để phân tầng bệnh nhân về nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của PE.
Tóm lược
Bệnh nhân được xác nhận COVID-19 bị thuyên tắc phổi được chẩn đoán trong 37% các cuộc kiểm tra CTPA với nồng độ D-dimer liên quan đến sự hiện diện của thuyên tắc phổi và mức độ tắc nghẽn động mạch phổi.
Kết quả chính:
- CTPA dương tính với thuyên tắc phổi ở 37% bệnh nhân COVID-19.
- Nồng độ D-dimer tương quan trực tiếp với sự hiện diện và mức độ của thuyên tắc phổi như được chỉ định bởi chỉ số Mastora và có thể được sử dụng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân trong việc điều trị thuyên tắc phổi.
Giới thiệu
Bệnh coronavirus mới 2019 (COVID-19) do coronavirus 2 gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng bắt đầu vào tháng 12 năm 2019 và đến tháng 3 năm 2020 đã đạt đến mức độ đại dịch (1). Các hướng dẫn hiện tại của Trường Cao đẳng X quang Hoa Kỳ và Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh không hỗ trợ việc sàng lọc định kỳ COVID-19 bằng hình ảnh; Thay vào đó là phết mũi họng hoặc dịch họng để xét nghiệm RNA của virus là xét nghiệm khẳng định được khuyến nghị. Quan điểm này dựa trên các tài liệu chứng minh rằng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) có thể âm tính giả trong giai đoạn đầu của bệnh, với CT ngực được dành để đánh giá các biến chứng (2, 3).
Tình trạng tăng đông đã được báo cáo ở những bệnh nhân có COVID-19 (COVID+), tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến tăng protein huyết thanh gây huyết khối như D-dimer (4). Trên thực tế, những bệnh nhân bị COVID-19 nặng được điều trị theo kinh nghiệm bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH, low-molecular weight heparin) có tỷ lệ tử vong trong 28 ngày thấp hơn so với những bệnh nhân bị bệnh tương tự không được điều trị bằng LMWH (5, 6). Điều này đặt ra câu hỏi liệu các biến cố huyết khối và tắc mạch có làm trầm trọng thêm tình trạng lâm sàng của bệnh nhân hay không.
Đặc biệt, nhận thức về thuyên tắc phổi ở bệnh nhân COVID+ được nâng cao, điều này sẽ làm giảm khả năng và chức năng phổi vốn đã bị tổn thương. Hiện tại, một vài loạt trường hợp (7- 11), báo cáo lâm sàng (12, 13) và thư báo cáo nghiên cứu X quang gần đây trong các nhóm thuần tập ở châu Âu đã được công bố về thuyên tắc phổi, được chẩn đoán bằng chụp mạch phổi CT (CTPA) (14, 15 ). Nhiều bệnh nhân COVID+ bị bệnh cấp tính và nhập viện bị suy đa cơ quan và có thể bị tổn thương thận cấp tính (16), và các quyết định xem có thực hiện CTPA hay không cần cân nhắc cả nguy cơ tiềm ẩn độc tính thận do tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch và lợi ích của việc chẩn đoán thuyên tắc phổi.
Do đó, hiểu biết về tần suất thuyên tắc phổi và mối quan hệ giữa nồng độ D-dimer và mức độ tắc nghẽn động mạch phổi có thể hỗ trợ chẩn đoán và xử trí bệnh này ở bệnh nhân COVID+. Mục tiêu của chúng tôi là xác định tỷ lệ thuyên tắc phổi trên các nghiên cứu CTPA ở nhóm bệnh nhân COVID+ ở Hoa Kỳ và xác định các đặc điểm lâm sàng liên quan đến xét nghiệm CTPA dương tính, mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn động mạch phổi và kết quả.
Nguyên liệu và phương pháp
Nghiên cứu đã được phê duyệt miễn trừ bởi hội đồng đánh giá thể chế (IRB). Sự đồng ý bằng văn bản được thông báo đã được IRB từ bỏ. Nghiên cứu là một đánh giá hồi cứu tuân thủ Đạo luật về trách nhiệm giải trình và di chuyển bảo hiểm y tế đối với dữ liệu hình ảnh và lâm sàng thích hợp về các nghiên cứu CTPA liên tiếp tại NYU Langone Health và các bệnh viện trực thuộc. Hai nhóm được trình bày chi tiết bên dưới.
Phương pháp chung
Đây là một nghiên cứu hồi cứu đơn viện trong đó hệ thống thông tin X quang được truy vấn (Primordial, Nuance Communications, Inc., Burlington, MA) bởi một bác sĩ X quang (MK) bằng cách sử dụng cụm từ tìm kiếm “thuyên tắc phổi” để xác định các xét nghiệm CTPA được thực hiện giữa Ngày 13 tháng 3 năm 2020 và ngày 5 tháng 4 năm 2020. Hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) (Epic, Verona, WI) cho những bệnh nhân này đã được xem xét để xác định những người đã nhiễm COVID-19 được xác nhận bởi phản ứng chuỗi polymerase coronavirus (PCR) của mũi họng hoặc mẫu ngoáy họng. Chỉ những bệnh nhân có kết quả dương tính với COVID-19 trên PCR mới được đưa vào mẫu nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều từ 18 tuổi trở lên. Những người có CT không đầy đủ kỹ thuật khi xem xét các báo cáo X quang (Hình 1) đã bị loại trừ. Điều này dẫn đến một nhóm thuần tập bao gồm 62 bệnh nhân COVID+ có CTPA có thuyên tắc phổi (CTPA dương tính) và không có thuyên tắc phổi (CTPA âm tính).
Trong nhóm thuần tập bệnh nhân đã xác nhận COVID+, giới tính, tuổi, chỉ định CTPA và các thông số bệnh đi kèm của bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh mạch vành và tiền sử hút thuốc đã được ghi lại bằng cách xem xét hồ sơ bệnh án. Các giá trị thích hợp trong phòng thí nghiệm được thu thập, bao gồm D-dimer lúc nhập viện và vào ngày gần nhất với cuộc kiểm tra CTPA, tốc độ lắng hồng cầu (ESR), protein phản ứng C (CRP), các dấu hiệu đông máu (thời gian prothrombin-PT, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế-INR , và thời gian thromboplastin một phần-PTT), và số lượng tiểu cầu. D-dimer được chỉ định theo quyết định của bác sĩ. Thời gian từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi nhập viện/vào phòng cấp cứu, nhu cầu hỗ trợ máy thở, và kết quả lâm sàng được ghi lại cho từng bệnh nhân. Thời gian giữa D-dimer gần nhất với nghiên cứu CTPA và kiểm tra hình ảnh đã được tính toán, ngoài bất kỳ thay đổi nào về D-dimer giữa lúc nhập viện và gần nhất với CTPA.
Việc sử dụng bất kỳ loại thuốc kháng đông dự phòng hoặc điều trị nào đã được thu thập và ghi lại ngày bắt đầu nếu bắt đầu trong thời gian nhập viện hiện tại. Thuốc chống đông dự phòng thường là enoxaparin tiêm dưới da (40-60 mg theo BMI) hoặc heparin tiêm dưới da. Điều trị chống đông máu thường là enoxaparin tiêm dưới da (1 mg/kg) hai lần mỗi ngày hoặc heparin tiêm tĩnh mạch. Kết quả lâm sàng tại thời điểm xem xét hồ sơ bệnh án được xác định: (1) xuất viện, (2) cải thiện do nhu cầu oxy giảm, (3) không cải thiện hoặc xấu đi về mặt lâm sàng bằng chứng là nhu cầu oxy tăng lên, hoặc (4) hết hạn. Bất kỳ xét nghiệm siêu âm tĩnh mạch nào để đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ngoài siêu âm tim được thực hiện trong vòng 48 giờ sau CTPA để đánh giá căng thẳng tim phải và tăng áp động mạch phổi đều được xác định. Sự hiện diện của căng cơ tim phải trên siêu âm tim trước đó được đánh giá cho những bệnh nhân dương tính CTPA với COVID+. Sự hiện diện của các biến cố huyết khối khác được ghi nhận cho cùng một lần nhập viện hoặc gặp bệnh nhân ngoại trú: đột quỵ do thiếu máu cục bộ, huyết khối tĩnh mạch và động mạch não, huyết khối trong ổ bụng và huyết khối động mạch ngoại vi. Ngoài ra, bối cảnh lâm sàng mà CTPA được chỉ định đã được ghi lại.
Một nhóm thuần tập thứ hai gồm cùng một số bệnh nhân đã khám CTPA ngay trước ngày 1 tháng 3 năm 2020 (ngày ghi nhận trường hợp nhiễm COVID-19 đầu tiên ở New York) đã được xác định hồi cứu và tuần tự (trước COVID) để so sánh với CTPA tỷ lệ tích cực với COVID+ nhóm thuần tập của chúng tôi. Cùng một cụm từ tìm kiếm “thuyên tắc phổi” đã được sử dụng và tất cả các bệnh nhân được đưa vào đều từ 18 tuổi trở lên. Trong số 62 bệnh nhân, 1 bệnh nhân CTPA bị loại trừ do nghiên cứu được báo cáo là không chẩn đoán. Giới tính, tuổi, bệnh đi kèm, tình trạng CTPA của bệnh nhân, chỉ định lâm sàng cho CPTA, DVT trên siêu âm và kết quả lâm sàng được thu thập.
Dữ liệu hình ảnh
Quy trình CTPA lồng ngực tại cơ sở của chúng tôi yêu cầu tiêm tĩnh mạch 300 mg/mL chất cản quang có i-ốt với tốc độ 3 đến 5 mL mỗi giây với thời gian được tối ưu hóa cho động mạch phổi bằng cách sử dụng theo dõi bolus và kích hoạt tự động. Chụp ảnh được thực hiện sau một lần nín thở nhỏ. Cấu hình hàng dò (detector- row configuration) của máy quét CT đa đầu dò dao động từ 64 đến 128 x 0,6. Kỹ thuật CT năng lượng kép đòi hỏi cấu hình nguồn kép sử dụng 100 kVp (ống A)/150 kVp (ống B) và ref mAs 130 (ống A)/100 (ống B) và CTPA năng lượng đơn được sử dụng 100 hoặc 120 kVp với ref mAs tương ứng là 147 và 130 mAs. Thời gian quay của giàn là 0,28-0,5 giây. Các phần tái tạo bao gồm các phần mô mềm trục 1 mm và 2 mm và các định dạng phần sau và phần sau.
Hai bác sĩ X quang lồng ngực được hội đồng chứng nhận với kinh nghiệm 16 (WM) và 22 năm (JPK) trong lĩnh vực hình ảnh lồng ngực đã xem xét độc lập kết quả xét nghiệm CTPA dương tính ẩn danh trên màn hình PACS lâm sàng. Họ cho điểm chất lượng hình ảnh của bài kiểm tra CTPA theo thứ tự là 1-chẩn đoán, tối ưu; 2-chẩn đoán đầy đủ, 3-chẩn đoán hạn chế và 4- không chẩn đoán. Mức độ tắc nghẽn phổi được đánh giá bằng cách sử dụng hệ thống tính điểm tắc nghẽn Mastora (17), phân loại từng loại sau đây theo mức độ tắc nghẽn (1: <25%; 2: 25– 49%; 3: 50–74%; 4: 75 –99%; 5: 100%) của: động mạch phổi gốc (MPA, main pulmonary artery), động mạch phổi phải (RPA, right pulmonary artery), động mạch phổi trái (LPA, left pulmonary artery), cả hai động mạch liên thùy, thùy và động mạch phổi đoạn. Sự khác biệt đã được giải quyết bằng sự đồng thuận giữa hai bác sĩ X quang. Đối với mỗi bệnh nhân, tổng điểm được tạo ra bằng cách cộng điểm tắc nghẽn của mọi mạch máu được đánh giá và tỷ lệ tắc nghẽn cho tất cả các động mạch được tạo ra bằng cách chia tổng điểm cho mỗi bệnh nhân cho điểm tối đa có thể là 155 (obsTotRatio). Tỷ lệ tắc nghẽn chỉ đối với động mạch trung tâm (MPA, RPA, LPA, động mạch liên thùy và động mạch thùy) (obsCenRatio) đã đạt được bằng cách chia tổng điểm của các mạch này cho điểm tối đa có thể là 55. Đối với tất cả bệnh nhân COVID+, mức độ độ mờ phổi do COVID-19 được đánh giá bởi độc giả X quang bằng cách sử dụng hệ thống tính điểm thích ứng (18); mỗi thùy trong số 6 thùy (thùy trên bên trái, thùy lưỡi, thùy dưới bên trái và thùy trên bên phải, giữa và dưới bên phải) được cho điểm về tỷ lệ phần trăm thùy liên quan đến các bất thường phổi liên quan đến COVID-19 (0 = 0% , 1 = <25%, 2 = 25 đến <50%, 3 = 50 đến <75%, 4 = 75% đến 100%). Tỷ lệ nhu mô liên quan đến các bất thường (COVIDLungRatio) đạt được bằng cách chia tổng của tất cả các điểm số cho điểm tối đa có thể là 24. Sự hiện diện hoặc không có động đặc được ghi lại và xác nhận bằng sự đồng thuận.
Độc giả đã đánh giá sự hiện diện của một đoạn mạch phụ bị giãn toàn bộ (mở rộng mạch máu) trong một khu vực của kính nền hoặc độ mờ động đặc trong một vùng phổi được cung cấp bởi thuyên tắc phổi. Phát hiện này được định nghĩa là một khu vực trong đó một mạch bị giãn ra một cách đáng kể, so với khu vực gần với khu vực đó và so với các mạch khác ở mức độ phân nhánh tương tự trong cây động mạch phổi. Sự mở rộng mạch máu cũng được đánh giá ở các vùng kính mờ trong nhu mô không liên quan đến thuyên tắc phổi. Sự hiện diện của căng cơ tim phải trên CT, như được chỉ ra bởi tỷ lệ thất phải (RV)/thất trái (LV)> 1, trào ngược cản quang vào tĩnh mạch chủ dưới đến các tĩnh mạch gan và xoang vành, và mức độ cong của vách ngăn về phía LV, đã được ghi lại. Đối với tỷ lệ RV/LV, kích thước tối đa của các buồng RV và LV thu được bằng cách đo vuông góc từ mặt trong của thành tự do đến mặt trong của vách liên thất (19). Sự đồng thuận đã đạt được về sự khác biệt giữa hai độc giả. Nếu CTPA hoặc siêu âm tim cho thấy căng tim phải, bệnh nhân được coi là dương tính với căng tim phải.
Các kết quả
Nhóm thuần tập COVID+ bao gồm 62 bệnh nhân với 40 nam và 22 nữ, tuổi trung bình là 57,8 ± (SD) 13,9 tuổi (phạm vi 28-89 tuổi) với nam giới có tuổi trung bình là 55,5 ± (SD) 13,6 tuổi và phụ nữ có nghĩa là 61,9 ± (SD) 13,8 tuổi (Bảng 1). Trong thuần tập COVID+, 37,1% (23/62) nghiên cứu CTPA dương tính với thuyên tắc phổi (Hình 2, Hình 3). Tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp và hút thuốc lần lượt được xác định ở 30,6% (19/62), 35,5% (22/62) và 34,6% (18/52) bệnh nhân (Bảng 1). Xét về nhóm thuần tập COVID+ CTPA dương tính và COVID+ CTPA âm tính (Bảng 1), bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ thấp hơn khi CTPA dương tính (P = 0,025). Không có sự khác biệt đáng kể giữa giới tính, các bệnh đi kèm được nghiên cứu khác, DVT trên siêu âm, và tiền sử hút thuốc, và kết quả lâm sàng giữa CTPA dương tính và CTPA âm tính COVID+ bệnh nhân được xác định (Bảng 1). Dấu hiệu lâm sàng đầu tiên được cung cấp cho thứ tự nghiên cứu CTPA hoặc chỉ định được ghi trong hồ sơ bệnh án cho 62 bệnh nhân COVID+ là: thiếu oxy ở 17 (27%), suy hô hấp ở 16 (26%), tăng D-dimer ở 14 (23%) ), nhịp tim nhanh ở 7 (11%), đau ngực ở 4 (6,5%), phù tứ chi ở 1 (1,6%), và 3 (4,8%) có dấu hiệu không được chỉ định ở trên. Trong nhóm thuần tập COVID+, kiểm tra CTPA được chỉ định trên bệnh nhân tại khoa cấp cứu ở 31/62 (50,0%), bệnh nhân nội trú ở 27/62 (43,5%), và trong khi trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) ở 4/62 (6,5%). Trong nhóm thuần tập COVID+, 25 trong số 62 bệnh nhân (40%) đã được điều trị chống đông máu liều dự phòng tại thời điểm CTPA với thời gian dự phòng trung bình là 4,6 ± (SD) 3,1 ngày và 52% được chẩn đoán thuyên tắc phổi (13/25). Năm bệnh nhân bổ sung 62 (8,1%) đã được điều trị chống đông máu tại thời điểm CTPA, thứ phát do các bệnh lý tăng đông hoặc tiền sử mắc bệnh cơ bản bao gồm chẩn đoán trước là rung nhĩ, tiền sử huyết khối tĩnh mạch cửa, tiền sử thuyên tắc phổi (2 bệnh nhân), và huyết khối tĩnh mạch sâu hiện tại; 20% (1/5) trong số này có CTPA dương tính. CTPA được chẩn đoán ở 31% (10/32) bệnh nhân không được điều trị kháng đông.
”A, Hình ảnh CTPA trục cho thấy thuyên tắc phổi hai bên ở động mạch phổi gốc bên trái và các mạch phân thùy gần thùy trên bên phải. B, Trên hình ảnh ở ngực dưới, tâm thất phải lớn hơn tâm thất trái cho thấy tim phải căng. C, Sự đông đặc nhu mô hai bên và kính mờ có hướng ngoại vi ở thùy trên bên phải và phân thùy trên của thùy dưới bên trái. Có hình kính mờ trung tâm và ngoại vi ở thùy trên bên trái. ObstTotRatio là 0,568.”
”A, Hình ảnh CTPA mạch vành xác định thuyên tắc phổi hai bên liên quan đến động mạch phổi chính bên trái, động mạch phổi chính xa bên phải, động mạch phổi thùy trên bên phải và các mạch phân đoạn gần. B, Trên hình ảnh CTPA hướng trục, có một khối thuyên tắc hiện diện trong các động mạch phổi thùy trên trái và phải kéo dài vào động mạch phân thùy trước hai bên. Các mạch giãn hiện diện ở trung tâm. ObstTotRatio là 0,674. C, Hình kính mờ xuất hiện ở trung tâm thùy trên bên phải với hình dạng quầng đảo ngược, vùng đông đặc ngoại vi và kính mờ trung tâm được cho là do tổn thương phổi của COVID-19. D, Hình ảnh trục qua đáy phổi chứng tỏ sự đông đặc phần đáy phổi tương thích với COVID-19.”
Trong phân nhóm CTPA dương tính, 8,7% (2/23) bệnh nhân (Bảng 1) hết hạn, trong khi ở phân nhóm CTPA âm tính là 12,8% (5/39) hết hạn. Bệnh nhân dương tính với CTPA xấu đi về mặt lâm sàng ở 26,1% (6/23) trường hợp về mức độ tăng nhu cầu oxy bổ sung, so với 12,8% (5/39) ở nhóm CTPA âm tính (Bảng 1). Đánh giá của hai độc giả đã không mang lại các nghiên cứu bổ sung được coi là không chẩn đoán, ngoài những nghiên cứu đã bị loại trừ ban đầu.
Ở bệnh nhân COVID+, 15 trong số 62 bệnh nhân (24%) được siêu âm tĩnh mạch, và DVT có mặt trong 53% (8/15) của các nghiên cứu (Hình 4). Xem xét tất cả các bệnh nhân COVID+ có chẩn đoán huyết khối tắc mạch (CTPA dương tính và/hoặc DVT), 24 trong số 62 (38,7%) là dương tính, và 38 trong số 62 không có chẩn đoán huyết khối (61,3%).
Một bệnh nhân dương tính với CTPA trong nhóm 62 (1,6%) COVID+ có huyết khối động mạch chi dưới được chứng minh trên hình ảnh động mạch khi nhập viện hiện tại. Không có biến cố huyết khối bổ sung nào được xác định trong phần còn lại của nhóm COVID+ bằng cách xem xét hồ sơ bệnh án bao gồm bất kỳ hình ảnh thần kinh, bụng chậu và chi.
Nhóm thuần tập trước COVID bao gồm 62 bệnh nhân với 22 nam và 40 nữ (tuổi trung bình 58,0 ± (SD) 19,2 tuổi, phạm vi 21-94) với nam có tuổi trung bình là 59,8 ± (SD) 18,0 tuổi và nữ 57,1 ± (SD) 20,0 năm. Trong nhóm thuần tập trước COVID, 41,8% (26/62) bị tăng huyết áp; 27,4% (17/62) mắc bệnh tiểu đường; 17,7% (11/62) mắc bệnh mạch vành; 11,3% (7/62) mắc COPD; và 41,8% (23/55 bệnh nhân đã biết tình trạng hút thuốc) có tiền sử hút thuốc được báo cáo (Bảng bổ sung 1). Trong số các đặc điểm này, tỷ lệ bệnh nhân là nữ P = 0,002) và mắc bệnh mạch vành (P = 0,016) ở bệnh nhân trước COVID nhiều hơn so với nhóm thuần tập COVID+ (xem Bảng bổ sung 1).
Trong nhóm thuần tập trước COVID, nghiên cứu CTPA được chỉ định ở cơ sở ngoại trú ở 9/62 (21,4%), khoa cấp cứu ở 42/62 (67,7%), cơ sở nội trú ở 11/62 (17,7%) bệnh nhân. Không có bệnh nhân nào đang ở trong phòng chăm sóc đặc biệt tại thời điểm CTPA. Chỉ định được liệt kê đầu tiên trong thứ tự CTPA hoặc trong bệnh án cho 62 bệnh nhân là: suy hô hấp ở 23 (37%), nhịp tim nhanh ở 13 (21%), tăng D-Dimer ở 11 (18%), sưng chi dưới ở 4 (6,5%), thiếu oxy ở 3 (4,8%), đau ngực ở 3 (4,8%), và không chỉ định ở 3 bệnh nhân (4,8%). Trong số chín cuộc kiểm tra CTPA dương tính trong nhóm này, 66,7% (6/9) là nam giới; 55,6% (5/9) bị tăng huyết áp; 33,3% (3/9) mắc bệnh tiểu đường; 11,1% (1/9) mắc bệnh mạch vành; 22,2% (2/9) mắc COPD; và 71,4% (5/7 bệnh nhân đã biết tình trạng hút thuốc) có tiền sử hút thuốc được báo cáo. Hai bệnh nhân từ nhóm thuần tập trước COVID đã hết hạn, bao gồm một trong những bệnh nhân dương tính với CTPA. Kiểm tra siêu âm chi dưới được thực hiện ở 21 (34%) trong số 62 bệnh nhân trước COVID. Sáu trong số 21 bệnh nhân này (29%) chứng minh DVT trên siêu âm; 4 trong số 21 bệnh nhân (19%) được phát hiện ở bệnh nhân CTPA dương tính, và 2 trong số 21 bệnh nhân (10%) được xác định ở bệnh nhân CTPA âm tính. 29% (6/21) có DVT trong nhóm thuần tập trước COVID không khác biệt (P = .169) so với 53% (8/15) bệnh nhân COVID+ có DVT. Nhóm thuần tập trước COVID này có tỷ lệ CTPA dương tính là 14,5% (9/62), thấp hơn tỷ lệ của nhóm COVID+ (37,1%) (P = 0,007). Khi tính tất cả các bệnh nhân thuyên tắc phổi và/hoặc DVT, 17,7% (11/62) dương tính trong nhóm thuần tập trước COVID này, thấp hơn so với nhóm COVID+ (38,7%) (P = 0,016).
Xét về giá trị xét nghiệm huyết học và đông máu trong nhóm COVID+, chỉ D-dimer vào ngày gần nhất với CTA cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phân nhóm CTPA dương tính và CTPA âm tính với trung bình 6432,3 ng/mL đơn vị D-dimer (DDU) ± (SD) 3675,9 ng/mL cho CTPA dương tính (khoảng 368 đến> 10.000 ng/mL DDU) và 1774,6 ± (SD) 3003,8 ng/mL DDU cho bệnh nhân CTPA âm tính (khoảng 100 ng/mL DDU đến 13109 ng/mL DDU) (P <0,001) (Bảng 2). Một bệnh nhân có CTPA âm tính được chẩn đoán với DVT có giá trị D-dimer> 10.000 ng/mL DDU. Thời gian giữa D- dimer và CTPA trung bình là 0,10 ngày ± (SD) 1,08 ngày, trung vị 0, phạm vi 3 ngày trước 5 ngày sau CTPA. Các giá trị xét nghiệm khác và thời gian xuất hiện các triệu chứng trước khi đến bệnh viện/phòng cấp cứu không khác biệt về mặt thống kê, bao gồm cả sự thay đổi D-dimer giữa lúc nhập viện và ngày gần nhất với CTPA. Thời gian giữa hai D-dimers đối với bệnh nhân CTPA dương tính là 4,8 ngày ± (SD) 3,3 (phạm vi 1-12) ngày và đối với bệnh nhân CTPA âm tính 4,1 ± (SD) 3,3 (phạm vi 1-11) ngày (Bảng 2). Trong nhóm thuần tập trước COVID, D-dimer được chỉ định trên 32/62 51,6% bệnh nhân có DDU trung bình 1095,2 ± (SD) 1122,4 ng/mL và thấp hơn so với bệnh nhân COVID+ (P = 0,008). Những bệnh nhân trước COVID có CTPA dương tính và có xét nghiệm D-dimer có giá trị trung bình là 1293,5 ± (SD) 1372,8 ng/mL DDU, thấp hơn đáng kể so với quan sát trong nhóm thuần tập CTPA dương tính với COVID+ (P = 0,013).
Ngoài ra, tỷ lệ COVIDLungRatio, phản ánh mức độ nhu mô phổi bị ảnh hưởng bởi hình kính mờ, không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phân nhóm CTPA dương tính và CTPA âm tính với trung bình 0,56 ± (SD) 0,27 đối với bệnh nhân CTPA dương tính và 0,66 ± (SD) 0,17 đối với CTPA bệnh nhân âm tính (P> 0,05) (Bảng 1). Sự đông đặc hiện diện ở 55 trong số 62 (88,8%) bệnh nhân, 23 trong số đó là bệnh nhân CTPA dương tính và 32 trong số đó là bệnh nhân CTPA âm tính. Chỉ 1 trong số 62 (1,6%) bệnh nhân có giãn mạch ở vùng động đặc và kính mờ (giãn nở mạch máu), được quan sát thấy ở bệnh nhân CTPA dương tính với thuyên tắc phổi phân đoạn ảnh hưởng đến vùng (Hình 3). Không có sự giãn nở mạch nào trong tổn thương COVID-19 được xác định ở những vùng không bị ảnh hưởng bởi thuyên tắc phổi.
Phân tích ROC trên yếu tố có ý nghĩa D- dimer (tại ngày gần nhất với CTPA) xác định rằng giá trị lớn hơn 1394 ng/mL DDU dự đoán mức độ dương tính của CTPA với diện tích dưới đường cong (AUC) = 0,857, với 94,5% (21/22) độ nhạy và độ đặc hiệu 71,4% (25/35). Sử dụng giá trị ngưỡng D-dimer thấp hơn> 500 ng/mL DDU dẫn đến độ nhạy là 95,5% (21/22) và độ đặc hiệu là 42,9% (15/35) cho kết quả CTPA dương tính.
Đối với mức ngưỡng D-dimer lớn hơn 2000 ng/mL DDU, kết quả dương tính CTPA sẽ được chỉ định với độ nhạy 77,3% (17/22) và độ đặc hiệu là 82,9% (29/35). Khi nhóm một bệnh nhân DVT với những người CTPA dương tính, ngưỡng 1394 ng/mL DDU dự đoán DVT và/hoặc thuyên tắc phổi với AUC = 0,880 và đạt được độ nhạy 95,7% (22/23) và 73,5% (25/34) tính đặc hiệu. Độ nhạy sử dụng ngưỡng> 500 ng/mL DDU và> 2000 lần lượt là 95,7% (22/23) và 78,3% (18/23), trong khi độ đặc hiệu là 44,1% (15/34) và 85,3% (29/34 ), tương ứng.
Mức độ nghiêm trọng thuyên tắc phổi
Đối với bệnh nhân CTPA dương tính, 10 trong số 23 (43,5%) bệnh nhân có bằng chứng căng tim phải (right heart strain) trên siêu âm tim hoặc CTPA (Hình 2), với 1 trong 10 (10%) bị căng tim phải (trung bình) chỉ trên siêu âm tim, 1 trong số 10 (10%) bị căng tim phải trên cả siêu âm tim (nhẹ) và CTPA, và 8/10 (80%) bị căng tim phải chỉ khi CTPA. Trong số 8 bệnh nhân được chụp CTPA căng tim phải, 5 bệnh nhân không được siêu âm tim. Không có sự khác biệt đáng kể về các đặc điểm lâm sàng bao gồm các giá trị xét nghiệm và kết quả lâm sàng được phân định dựa trên sự hiện diện hoặc không có căng tim phải (P> 0,05) (Bảng bổ sung 2). Hai trong số 10 bệnh nhân (20,0%) dương tính với CTPA và hết căng thẳng tim phải, trong khi không có bệnh nhân nào trong số những bệnh nhân dương tính với CTPA không bị căng tim phải hết hạn (Bảng bổ sung 2). Không có bệnh nhân nào dương tính với CTPA bị căng tim phải trên siêu âm tim và/hoặc CTPA đã có siêu âm tim từ trước trong vòng một năm trước khi nhập viện COVID+.
ObstCenRatio, ObstTotRatio, và tỷ số RV/LV không khác biệt có ý nghĩa giữa giới tính bệnh nhân, tình trạng bệnh sẵn có và kết quả lâm sàng cho từng số liệu về mức độ trầm trọng của thuyên tắc phổi (P> 0,05) (Bảng bổ sung 3). ObstCenRatio là 0,15 ± (SD) 0,20. ObstTotRatio là 0,20 ± (SD) 0,21. Tỷ lệ RV/LV trung bình là 1,20 ± (SD) 0,55 (Hình 3) đối với bệnh nhân CTPA dương tính; giá trị trung bình là 1,55 ± (SD) 0,74 đối với những người được bác sĩ X quang đồng thuận đánh giá là có strain RV và là 0,95 ± 0,13 đối với những người không có strain RV.
Có một mối tương quan có ý nghĩa thống kê và có ý nghĩa thống kê giữa ObstCenRatio (P = 0,007) và ObstTotRatio (P = 0,002) với mức D- dimer (Bảng 3). Giá trị ESR có tương quan nghịch với ObstCenRatio (P = .002) và ObstTotRatio (P = .011). Tỷ lệ COVIDLungRatio có tương quan nghịch với tỷ số RV/LV (P <0,02) nhưng không xác định được mối tương quan có ý nghĩa với ObstCenRatio và ObstTotRatio. Thời gian xuất hiện các triệu chứng trước khi đến bệnh viện tương quan thuận với (P = 0,033) tỷ số RV/LV (Bảng 3).
Thảo luận
Trong nghiên cứu này trên nhóm bệnh nhân COVID+ tại Hoa Kỳ có CTPA, 37,1% số ca xét nghiệm dương tính với thuyên tắc phổi. D- dimer có sự khác biệt đáng kể giữa những bệnh nhân có CTPA dương tính và những người có xét nghiệm CTPA âm tính. Ngoài ra, mức độ D-dimer tương quan với mức độ tắc nghẽn động mạch phổi được đo bằng hệ thống phân loại Mastora (obsCenRatio và obsTotRatio).
Tỷ lệ cao của các xét nghiệm CTPA dương tính ở bệnh nhân COVID+ trong nghiên cứu của chúng tôi đã hỗ trợ kiến thức ngày càng tăng liên quan đến mối quan hệ giữa COVID-19 và các trạng thái tăng đông bao gồm đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) (6) (20). Mối liên quan của COVID-19 với bệnh huyết khối tắc mạch đã được chỉ ra bởi một nghiên cứu siêu âm của Cui và cộng sự, báo cáo huyết khối tĩnh mạch ngoại vi ở 25% bệnh nhân bị COVID-19 nặng (21). Thuyên tắc phổi ở bệnh nhân COVID+ chỉ mới được mô tả gần đây, bắt đầu với các trường hợp đơn lẻ và các báo cáo loạt nhỏ (7-9) (10, 11). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã hỗ trợ hai letter nghiên cứu X quang được xuất bản gần đây mô tả 23% (14) và 30% (16) các test CTPA là dương tính trong nhóm COVID+ của Châu Âu. Tỷ lệ thuyên tắc phổi cao trong nghiên cứu của chúng tôi xảy ra mặc dù 40% bệnh nhân được điều trị chống đông dự phòng, 52% có CTPA dương tính. Ngoài ra, một báo cáo lâm sàng ngắn gọn của Llitjos và cộng sự đã củng cố thêm mối liên quan của COVID-19 và thuyên tắc phổi, với tỷ lệ cao huyết khối tĩnh mạch ngoại vi ở 56% và thuyên tắc phổi ở 23% bệnh nhân COVID+ ICU của họ, mặc dù đã điều trị dự phòng và điều trị chống đông máu; tỷ lệ thuyên tắc phổi của họ có khả năng bị đánh giá thấp, vì những bệnh nhân huyết khối ngoại vi dương tính có thể không nhất thiết phải có CTPA (12). 37,1% bị thuyên tắc phổi trong nhóm thuần tập COVID+ của chúng tôi cao hơn tỷ lệ 10% (22) được báo cáo trong dân số nói chung và 14,5% (9/62) trong nhóm so sánh của chúng tôi được chụp ảnh ngay trước trường hợp COVID-19 đầu tiên được báo cáo trong Khu vực Thành phố New York. Khi bao gồm những bệnh nhân có CTPA dương tính và/hoặc có DVT, 38,7% nhóm COVID+ của chúng tôi có CTPA dương tính. Ngoài ra, người ta thừa nhận rằng việc lựa chọn bệnh nhân và chuyên môn của phiên dịch viên khám bệnh có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ kết quả xét nghiệm CTPA dương tính, vì tất cả bệnh nhân COVID+ đều phải nhập viện hoặc trong phòng cấp cứu tại thời điểm khám (23). Mặc dù vậy, nguy cơ thuyên tắc phổi tăng cao ở COVID-19 được hỗ trợ bởi tỷ lệ phần trăm kết quả xét nghiệm CTPA dương tính cao của chúng tôi ở bệnh nhân COVID+, so với tỷ lệ 22,7% và 30% được báo cáo trong nhóm thuần tập chỉ gồm những bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc đặc biệt bị bệnh nặng trước khi COVID-19 (24, 25). Ngoài ra, phần lớn các test CTPA ở khoa cấp cứu được giải thích bởi các bác sĩ X quang lồng ngực tại cơ sở của chúng tôi, và do đó, ảnh hưởng của chuyên môn thông dịch viên bị giảm thiểu (23).
Các tài liệu gần đây về COVID-19 đã báo cáo huyết khối thứ phát sau tổn thương mạch máu liên quan đến COVID (26, 27). Rất khó để phân biệt một cách đáng tin cậy giữa hình thành huyết khối và thuyên tắc trên CTPA. Chúng tôi không đánh giá cụ thể liệu các khuyết tật nội mạch CTPA trung tâm có mở rộng đến các mạch nhánh xa hay không. Nhóm thuần tập COVID-19 của chúng tôi có tỷ lệ DVT cao hơn (53%) so với 29% trong nhóm thuần tập trước COVID của chúng tôi, cho thấy có thành phần huyết khối tắc mạch đối với các khuyết tật nội mạch trên CTPA, mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, có thể do số lượng nhỏ. Do sự liên quan của COVID-19 với tình trạng tăng đông, chống đông dự phòng đã được nghiên cứu và cho thấy làm giảm tỷ lệ tử vong (6), và vai trò của chống đông điều trị và dự phòng theo kinh nghiệm cần được làm sáng tỏ (28).
Một số nghiên cứu hình ảnh báo cáo sự mở rộng hoặc giãn nở mạch máu ở những vùng có hình mờ ở phổi là một đặc điểm của COVID-19 (29, 30), mà chúng tôi quan sát thấy ở một bệnh nhân duy nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, người bị thuyên tắc phổi, bị giãn mạch trong vùng động đặc và hình mờ với dấu hiệu “vầng hào quang ngược”. Do đó, nghiên cứu của chúng tôi chưa làm rõ được ý nghĩa và nguyên nhân của việc phát hiện ra hiện tượng phình to mạch máu ở COVID-19. Sự mở rộng mạch máu trong các đám mờ ở phổi ở COVID-19 ngày càng được báo cáo nhiều hơn trên CT ngực; một số có sự mở rộng mạch máu xác định là một mạch máu phụ có đường kính lớn hơn 3 mm. Người ta đã đề xuất rằng sự phình to mạch máu liên quan đến tình trạng sung huyết và viêm do nhiễm trùng hoặc bệnh mạch máu khác, mặc dù căn nguyên chưa rõ ràng tại thời điểm này (31). Việc thiếu mở rộng mạch máu được báo cáo trong nghiên cứu này có thể liên quan nhiều đến mức độ nghiêm trọng của nhu mô phổi bị bệnh, vì 0,56 và 0,66 của phổi có liên quan đến hình mờ trong tập con CTPA dương tính và CTPA âm tính của chúng tôi, tương ứng. Phát hiện này chủ yếu được báo cáo trong CT ngực trong các tình huống trong đó CT có thể được thực hiện như một phương pháp chẩn đoán COVID-19 và do đó có khả năng được nhìn thấy trong các biểu hiện COVID-19 phổi nhẹ hơn và sớm hơn so với trong nhóm của chúng tôi (30-32). Một ngưỡng cao hơn cho phát hiện này, với việc sử dụng đánh giá định tính trực quan thay vì định nghĩa kích thước định lượng, có thể giải thích cho một lượng nhỏ phát hiện này được báo cáo.
Kết quả của chúng tôi chỉ ra rằng D-dimer, một sản phẩm phân giải fibrin, có liên quan đến tần suất các biến cố huyết khối tắc mạch cao hơn và tương quan với mức độ tắc nghẽn động mạch phổi như được thể hiện qua điểm Mastora, được sử dụng như một chỉ báo về mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi. D-dimer tăng đáng kể ở bệnh nhân CTPA có thuyên tắc phổi, với giá trị trung bình là 6432,3 ng/mL, so với 1774,6 ng/mL ở bệnh nhân CTPA âm tính (P <0,001) và 1293,5 ng/mL DDU đối với những bệnh nhân trước COVID CTPA dương tính (P = .013). Giá trị D-dimer trung bình cho nhóm thuần tập COVID+ 3572,3 ng/mL DDU cao hơn đáng kể so với giá trị D-dimer trung bình 1095,2 ng/mL DDU cho toàn bộ nhóm thuần tập trước COVID (P = 0,008). Mức D-dimer đặc biệt cao trong nhóm COVID+ có thể liên quan đến trạng thái COVID+ tiền viêm và tăng đông. D-dimer có tương quan thuận với mức độ tắc nghẽn thuyên tắc phổi được đo bằng ObstCenRatio và ObstTotRatio, tương ứng cho động mạch phổi trung tâm và cho cả động mạch phổi trung tâm và phân đoạn. Mối tương quan giữa D-dimer và thuyên tắc phổi được khẳng định rõ ràng bởi các tài liệu hiện có (33, 34), mặc dù một số nguyên nhân gây tăng D-dimer tồn tại mà chúng tôi không phân tích cụ thể, bao gồm DIC do nhiều nguyên nhân, mang thai, tuổi tác, và ung thư (35). Tuy nhiên, điều tra của chúng tôi làm tăng khả năng phân tầng nguy cơ theo giá trị D-dimer đối với thuyên tắc phổi ở bệnh nhân COVID+. Giá trị 500 ng/mL được sử dụng làm ngưỡng cho tính dương tính với D-dimer trong dân số chung (33). Nghiên cứu của chúng tôi đã chứng minh rằng giá trị D-dimer là 1394 ng/mL cung cấp độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu là 71% đối với thuyên tắc phổi trong nhóm COVID+ của chúng tôi. Khi bao gồm cả bệnh nhân có DVT nhưng CTPA âm tính, tỷ lệ bệnh huyết khối tắc mạch tăng lên 38,7%. Điều này có thể hỗ trợ trong việc xác định những bệnh nhân có khả năng thuyên tắc phổi cao hơn và xác định những người nên được xem xét cho CTPA, đặc biệt với nhu cầu giảm thiểu việc truyền COVID-19 trong bệnh viện cho các bệnh nhân và nhân viên khác.
Hầu hết các đặc điểm nhân khẩu học, bệnh đi kèm, xét nghiệm, lâm sàng và hình ảnh không khác biệt đáng kể giữa các phân nhóm CTPA dương tính và âm tính. Tiền sử bệnh tiểu đường là bệnh đi kèm duy nhất ít được quan sát thấy hơn trong nhóm thuần tập CTPA dương tính, có thể do cỡ mẫu tương đối nhỏ của chúng tôi (chỉ có 3/23 bệnh nhân thuyên tắc phổi bị tiểu đường). Ngoài ra, dấu hiệu viêm ESR có liên quan nghịch với mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi như được chứng minh bởi ObstCenRatio và ObstTotRatio. Điều này có thể phản ánh cỡ mẫu nhỏ của chúng tôi gồm 10 bệnh nhân CTPA dương tính có giá trị ESR. Tỷ lệ nhu mô phổi bất thường được cho là liên quan đến COVID (COVIDLungRatio) tỷ lệ nghịch với sự hiện diện của tỷ lệ RV/LV. Một lời giải thích cho mối liên quan này không rõ ràng, và phát hiện này cũng có thể liên quan đến số lượng nhỏ của chúng ta. Về kết quả, chúng tôi không xác định được sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa nhóm CTPA dương tính và âm tính (8,7% so với 12,8%), điều này có thể phản ánh chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi mặc dù không rõ ràng với số lượng nhỏ của chúng tôi. So với nhóm thuần tập trước COVID của chúng tôi, bệnh nhân COVID+ có tỷ lệ nam giới cao hơn đáng kể, điều này có thể là do nam giới có tiên lượng xấu hơn và tử vong cao hơn. Không rõ tại sao tỷ lệ bệnh mạch vành ở nhóm bệnh nhân COVID+ thấp hơn so với nhóm trước COVID. Có thể có nhiều bệnh nhân trước COVID bị bệnh mạch vành và đau ngực có thể đã trải qua CTPA do các biểu hiện lâm sàng trùng lặp hơn so với bệnh nhân trong nhóm COVID+.
Có mối liên quan về kết quả tốt hơn của bệnh nhân COVID+ được điều trị dự phòng chống đông máu, chẳng hạn như heparin trọng lượng phân tử thấp trong rối loạn đông máu do nhiễm trùng huyết và D-dimers cao (5, 28). Nhận thức và xác định các biến chứng huyết khối tắc mạch như thuyên tắc phổi có thể giúp cải thiện kết quả vì bệnh nhân được chẩn đoán sẽ được điều trị bằng thuốc kháng đông.
Như đã thảo luận, một hạn chế lớn trong nghiên cứu của chúng tôi là cỡ mẫu tương đối nhỏ. Ngoài ra, COVID-19 trong nhóm thuần tập của chúng tôi có thể đã nâng cao ngưỡng yêu cầu của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe đối với việc chỉ định CTPA, do lo ngại liên quan đến sự nhiễm bẩn của máy quét CT và lây truyền bệnh trong bệnh viện, do đó nâng cao tỷ lệ khám dương tính. Ngược lại, những bệnh nhân nặng bị thuyên tắc phổi có thể không được chụp CTPA do họ được thở máy và tình trạng lâm sàng không ổn định. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch ngoại vi được xác nhận bằng siêu âm có thể không có CTPA. Ngoài ra, chúng tôi so sánh tỷ lệ dương tính với CTPA ở bệnh nhân COVID+ với tỷ lệ của một nhóm thuần tập trước COVID-19 không khớp cụ thể cho dữ liệu nhân khẩu học, bệnh đi kèm hoặc phòng thí nghiệm, bao gồm cả giá trị D-dimer và dùng làm cơ sở cho các cuộc điều tra trong tương lai. Điều này có thể đòi hỏi mối tương quan giữa nồng độ D-dimer với mức độ nặng của động mạch phổi và so sánh giữa hai nhóm này. Chúng ta không thể loại trừ khả năng COVID-19 chưa được phát hiện đã có mặt trong dân số địa lý trước ngày 1 tháng 3 năm 2020. Bất chấp những khía cạnh này, tỷ lệ biến cố huyết khối tắc mạch, thuyên tắc phổi và sự thay đổi trong các yếu tố đông máu ở bệnh nhân COVID+ đã được hỗ trợ bởi các tài liệu gần đây. và cao hơn so với báo cáo trong nhóm bệnh nhân ICU (12-15, 24). Ngoài ra, do thiết kế hồi cứu của nghiên cứu của chúng tôi, nhiều bệnh nhân thiếu xét nghiệm trong phòng thí nghiệm về các dấu hiệu đông máu và viêm trong quá trình làm việc của họ, hạn chế đánh giá của chúng tôi về các giá trị như fibrinogen, ferritin và ESR; siêu âm tim; và hiểu biết để đặt hàng CTPA. Ngoài ra, siêu âm tim có thể phụ thuộc vào sự thay đổi của người quan sát (36). Một hạn chế khác là chúng tôi không thể chắc chắn liệu căng tim phải là cấp tính hay trước biểu hiện lâm sàng hiện tại. Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào trong số những bệnh nhân dương tính với COVID+ CTPA được điều tra với căng tim phải trên CTPA hoặc siêu âm tim đã được siêu âm tim trong năm trước khi nhập viện COVID+, do đó không thể xác định chắc chắn một cách đáng tin cậy tình trạng căng tim phải. Một số kết quả lâm sàng cuối cùng của bệnh nhân chưa được xác định do khoảng thời gian ngắn giữa CTPA thuyên tắc phổi và thu thập dữ liệu cho nghiên cứu này. Xét nghiệm PCR dịch mũi họng là tiêu chuẩn vàng để xác định nhiễm COVID-19; tuy nhiên, thử nghiệm không nhạy 100% (37). Do đó, tỷ lệ thực sự của thuyên tắc phổi có thể cao hơn trong mạng lưới của chúng tôi vì có thể đã có những bệnh nhân có nghiên cứu CTPA dương tính không được xác định là COVID+. Ngoài ra, như đã đề cập trước đây, CT ngực không được thực hiện thường quy để chẩn đoán ban đầu về COVID-19 và dân số bệnh nhân của chúng tôi có thể đã phản ánh những người bị phổi nặng hơn. Do đó, chúng tôi không thể xác định sự mở rộng mạch máu do các nhà nghiên cứu khác đề xuất (29, 30) như một dấu hiệu của nhiễm COVID-19 sớm. Điều tra trong tương lai với một nhóm thuần tập lớn hơn có thể làm sáng tỏ các yếu tố ảnh hưởng đến thuyên tắc phổi.
Kết luận, 37,1% các cuộc kiểm tra CTPA dương tính với thuyên tắc phổi trong một nhóm thuần tập bệnh nhân COVID+ ở Hoa Kỳ. Chúng tôi đã chứng minh rằng nồng độ D-dimer có sự khác biệt đáng kể giữa các nghiên cứu CTPA dương tính và âm tính và tương quan với mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn động mạch phổi. Điều này hỗ trợ sự hiểu biết ngày càng tăng rằng các biến cố đông máu tăng cao ở bệnh nhân COVID+ và những bệnh nhân này có nguy cơ thuyên tắc phổi cao hơn. Thuyên tắc phổi vẫn nên được xem xét để phân biệt chính đối với tất cả bệnh nhân COVID+ có biểu hiện suy hô hấp cấp hoặc bán cấp. Nồng độ D-dimer có thể được sử dụng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân về mức độ nghi ngờ thuyên tắc phổi và mức độ nghiêm trọng.
